小浪底水利枢纽附属工程西沟坝“3·1”漫坝较大事故调查报告

调查组认定，事故直接原因为：

由于黄河水利水电开发集团有限公司对闸门启闭机维修养护和管理不到位，事故发生前闸门控制系统可编程控制器存在电气故障，处于功能紊乱状态，致使闸门非正常自行开启。

事故间接原因主要是：

1. 西沟坝运行管理薄弱，监管存在盲区，长期失管失察。

2. 灌溉洞供水支洞工作闸门维修养护和管理不到位，长期带病运行。

3.现场视频监控系统未发挥监控作用。

4.西沟坝水位监测缺失。

5.值班人员履职不到位，劳动纪律松弛。

6.工程运行管理相关制度不完善，执行不到位。

责任认定和处理情况

小浪底管理中心主任张XX、党委书记孙XX、副主任董XX、副主任张XX、开发公司党委书记、总经理曹XX、副总经理张XX、副总经理XX、副总经理薛XX、黄委水文局局长马XX、副局长姜XX等10名党员领导干部，由中央纪委国家监委驻水利部纪检监察组直接给予党纪政务处分及处理。

处级及以下人员的追责问责工作，由水利部直属机关纪委会同有关司局提出建议，经水利部党组会议审议通过后，政务处分工作由中央纪委国家监委驻水利部纪检监察组负责办理；按照干部管理权限和有关法律法规规定，党纪处分和组织处理工作由小浪底管理中心党委和黄委会党组分别办理。

此外，黄河水利水电开发集团有限公司未认真履行安全主体责任，对事故发生负有责任，建议济源市应急管理局依据有关规定，对黄河水利水电开发集团有限公司及主要负责人予以处罚。