竹山县秦岭矿业投资有限公司秦古镇金莲洞绿松石矿“4·8”较大冒顶事故调查报告

5-3 作业点的工作面位于绿松石矿的成矿破碎带中，工作面开挖后，直接顶板两个向上相交裂隙构成的三角楔形岩体下部失去支撑，处于不稳定的临界状态，受外力作用发生楔形冒落，是造成事故的直接原因。

（二）管理原因。

（1）未健全并实施安全生产规章制度和操作规程。

• 一是未有效运行双重预防机制。安全风险辨识评估不全面、落实不到位，未根据矿山实际生产特点进行安全风险辨识和管控。
• 二是未健全并执行采场顶板分级管理制度。未按设计对不同岩石顶板进行支护，特别是针对采场破碎顶板未实施有效支护。
• 三是未按规定编制作业规程和单体设计。5-3作业点未编制相关区域巷道掘进、采矿专项作业规程或单体设计，遇到构造带或顶底板围岩不稳固时没有及时支护。
• 四是未按要求实施本单位生产安全事故应急救援预案。2021 年以来，仅对《高处坠落事故现场处置方案》进行了演练，未对“冒顶”等专项应急预案进行演练。

• 五是未严格落实矿领导带班下井制度。未对领导带班下井情况进行考核，安排不是矿领导的安全员柴安心担任带班领导。薛圣喆、吴宁等带班矿领导经常性未与工人同时下井、同时升井，带班领导下井交接班记录和出入登记表与实际情况严重不符。

（2）未按照安全设施设计组织生产。

• 一是未按设计开采。2022 年2月14日复工复产后，擅自在+795m 中段设计开采范围外掘进 5-1、5-2、5-3、5-4 等多个探矿巷道，顺“矿引”找矿，然后以巷道式开采或掏采进行采矿，以探代采。
• 二是未按设计选矿。设计选矿工艺为矿井外选矿，但实际为井下作业面直接选矿，导致井下人员增加且暴露在空顶下作业。
• 三是未按设计配备运输车辆。设计井内运输车辆为UQ-5(四轮)无轨胶轮车，矿山实际采用驾驶室无防护棚的三轮运输车。

• 四是未按规定标准绘制图纸。现状图更新不到位，井下已有的许多老采空区未体现在图纸中，没有掌握整个矿区采空区和废弃巷道的隐患底数；中段平面现状图（2022.2）与井下工程实际布置情况不符；没有相应的开拓系统纵投影现状图等。测量人员未及时填绘《采掘工程平面图》《矿井通风系统图》《井上、下对照图》等主要图纸，图实不符，矿井技术资料台账不全。五是超定员安排人员下井作业。设计每日一班制作业，井下全员 25 人，2022 年复工复产以来，实际每日安排三班作业，事故发生当班下井人数超过设计定员 108%。

（3）安全生产管理体系不健全。

• 一是安全生产和技术管理机构不健全。仅以图表的形式建立了安全生产管理组织构架，公司未正式发文明确安全生产管理机构的人员组成及其职责，未明确技术总负责人且未设立技术管理机构。
• 二是安全管理人员配备不到位。没有按照矿山作业特点配备相应的安全管理人员，技术矿长林立中已于 2021 年 2 月离职，生产矿长林晓、安全矿长王国良、机电矿长贠洪生长期未在岗履职。

• 三是技术管理人员配备不足。缺少采矿、机电等专业专职技术人员。

（4）安全生产教育和培训制度未落实。

• 一是新进工人岗前培训不到位。贺国贤、赵禄平等多名工人入职培训时间仅为2天，未达到72小时培训要求，对2022年度新进工人未严格落实师傅带徒弟制度。
• 二是特种作业人员配备严重不足。未依据井下作业特点配备相应的特种作业人员，该公司仅配备了排水作业、支柱作业共2名特种作业人员，未配备安全检查作业、通风作业、电工作业等特种作业人员，不能满足矿山生产安全作业需求。

• 三是未制定2022年度安全生产教育和培训计划，未如实记录安全生产教育和培训情况。

（5）作业现场安全生产管理混乱。

• 一是违规冒险作业。区域内巷道无支护、采场顶板大面积悬空裸露，作业人员暴露在无任何支护措施的环境下，多人同时实施撬毛作业，且与捡货、凿岩施工等多工序平行进行。
• 二是违章指挥。事故发生当天，新入职的渣工李明刚临时担任班长，安排权保军、李彦龙、贺国贤、赵禄平等4人，在 5-3 作业点同时进行排险、捡货作业。
• 三是现场安全管理缺失。5-3 作业点开始作业时没有安全管理人员，赵米华在巡查时发现权保军等4人违规交叉作业后，未有效制止违章指挥和冒险作业行为，事故发生当班无矿领导在井下现场带班。
• 四是未严格执行入井登记制度。长期将+795m平硐口入井人员用3张登记表分开进行登记，在接受监管部门监督检查时只出示1张登记表，隐瞒单班入井人数超过25人的违规行为。事故发生当日当班入井登记人数为23人，实际入井人数为52人，超设计定员108%。入井人员未按规定如实登记且未全员佩戴定位识别卡。
• 五是矿山通风系统未设置相应的风门等通风构筑物，存在通风紊乱现象。4.8事故之前只在井下有人员作业时，打开主通风机进行通风，井下没有人员时便关停主通风机，违反安全规程要求正常生产情况下主通风机应连续运转的要求。

• 六是安全警示标识不足。井下没有针对不同风险点制作和悬挂安全警示标识标志。

（6）2022年复工申请报告材料多处弄虚作假。

• 一是秦岭矿业公司2月8日提交了“复工复产申请报告”，申请报告中存在多处明显错误，如：复工复产工作方案编制时间为2022年3月；复工复产申请书中描述公司于2月7日组织管理人员开展自查自纠工作，而复工安全检查隐患表中显示检查时间为2月8日。二是技术矿长林立中已于2021年2月离职，申报材料中仍将其列为技术矿长。
• 三是通风作业（金志生）、电工作业（陈宗武）等特种作业人员已离职，仍将其列入本单位特种作业人员。

• 四是复工复产申请检查标准有缺项，未将“五职矿长”、技术管理人员不齐全或者不到岗履行安全生产职责列入检查标准。

（7） 未按规定报告生产安全事故。事故发生后，该公司未向应急管理部门报告事故。仅在事故发生后1小时44分左右向秦古镇人民政府报告事故，迟报事故。

（8） 违法越界开采。+795m平硐入口至矿权坐标点5和10之间的巷道内存在多个封闭的采空区，这些采空区位于矿权之外，但企业未能提供这些采空区是之前民采的资料证据。离5-3事故发生作业点300米处，左侧一封闭盲巷在打开后，发现垂直掘进直巷约40m，左侧有一个约20m支巷， 右侧有一个约5m的支巷，还有一个约 15m 的支巷，无采空区。

2. 有关行业监管部门的管理原因。

二是对地下矿山安全生产工作不够重视，矿山监管执法基础薄弱。县应急管理局安全生产基础股3名工作人员全部为兼职，其中股室负责人周璞兼执法大队副大队长，并协助安办日常工作；应急救援中心负责人全守喜兼职股室工作并配合创园工作；股室工作人员刘祥同时配合安办日常工作。矿山监管工作人员不具备相应的监管能力和业务知识，安全生产监管执法能力水平不高。三是对企业复工复产验收把关不严。对《竹山县秦岭矿业投资有限公司复工申请报告》材料多处弄虚作假、复工检查标准有漏项、未依法全员投保安全生产责任保险等问题， 在验收时未能检查发现。

作为全市非煤矿山企业的安全生产监督管理部门，对竹山县应急管理局开展属地非煤矿山企业2022年复工复产工作以及落实2022年以来国家、省、市关于非煤矿山安全监管工作的部署要求督办、指导不到位。

四是对企业复工复产审核流于形式。秦岭矿业公司于2022年2月8日提出复工复产申请，未经现场审核，在2月9日就作出同意复工复产的决定。对《竹山县秦岭矿业投资有限公司复工申请报告》材料多处弄虚作假、未依法全员投 保安全生产责任保险等问题未进行严格审核。

竹山县委、县政府安全生产工作领导责任和属地监管责任落实不到位。对非煤矿山企业所在乡镇政府和行业监管部门依法履行安全生产工作职责支持力度不够。未有效推动宣传、组织人事、机构编制等部门支持保障安全生产工作；学习宣传新修订的《安全生产法》不系统不全面。保障监管执法必须的人员、经费和车辆等装备以及安全生产专家服务经费投入不足。研究解决安全生产重大问题有漏项，对非煤矿山企业风险进行辨识管控不到位。对属地政府和行业监管部门履行安全生产工作职责情况检查督促不力。