绩溪县塘滕黄沙洗制厂38号桥砂石临时堆场“11.20”一般坍塌事故调查报告

2021年11月20日18时15分,绩溪县塘滕黄沙洗制厂38号桥砂石临时堆场在装沙过程中发生一起坍塌事故,造成1人死亡。

一、事故相关单位基本情况   
(一)企业概况
1、绩溪县塘滕黄沙洗制厂
绩溪县塘滕黄沙洗制厂(以下简称塘滕黄沙厂),设有安全生产管理机构,由厂长张玉凯全面负责全厂管理工作;方启有为专职安全员,负责金沙镇38号桥临时堆场的现场安全管理及全厂职工安全教育培训工作。
姚小明,男,塘滕黄沙厂经营者,实际控制人。
张玉凯,男,塘滕黄沙厂厂长。
方启有,男,塘滕黄沙厂专职安全员。
江家煌,男,塘滕黄沙厂铲车司机。
2、广德齐力货物运输有限公司
广德齐力货物运输有限公司(以下简称齐力公司)成立于2017年4月12日,设有安全生产领导小组,组长苏昌清,副组长苏昌龙,成员为马贵红、占萍。
苏克斌,男,齐力公司法定代表人。
苏昌清,男,齐力公司总经理、实际控制人、安全生产领导小组组长。
杨书钱,男,齐力公司挂靠货运车辆驾驶员。
3、其他相关人员
张定根,男,以个人名义并约定以固定价格负责采购塘滕黄沙厂的黄沙,运至广德市销售。杨书钱作为货运司机以张定根名义在塘滕黄沙厂装运砂石,运至广德张定根名下的砂石堆场,或交付费用给张定根后转售他处。
邱家浩,男,广德联众运输公司司机,事故当日与杨书钱一同前往金沙38号桥砂石临时堆场装运黄沙。 
杨书钱与齐力公司签订挂靠租赁协议从事经营性道路货物运输,挂靠租赁期限为2020年8月7日至2026年8月6日止,挂靠租赁费为每年1200元,每年年审时交纳。张定根与姚小明口头协议从塘滕黄沙厂买黄沙,临时雇佣杨书钱为其装运,杨书钱除定期为张定根装沙外,还另行为他人或单位装运砂石及接私活装运砂石去广德加价售卖。11月19日下午,张定根已在微信工作群中通知杨书钱及其他驾驶员其所属临时堆场已经堆满,暂时停止装沙。事发当日,杨书钱自行前往塘滕黄沙厂38号桥砂石临时堆场装沙,另作他用。
(二)事故相关管理单位情况
1、金沙镇人民政府,2021年派员对塘滕黄沙厂38号桥砂石临时堆场开展安全检查3次,但存在检查记录填写不规范情况;对辖区内企业隐患排查整治不深入,不彻底。
2、扬溪镇人民政府,2021年派员对塘滕黄沙厂开展安全检查4次,但存在检查记录填写不规范情况;对辖区内企业隐患排查整治不深入,不彻底。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生经过
2021年11月,由于能耗“双控”政策的需要,塘滕黄沙厂处于半停产状态。11月14日,该厂决定启用38号桥砂石临时堆场。11月20日,杨书钱约邱家浩一同前往塘滕黄沙厂38号桥砂石临时堆场装运砂石,两人于当天14时许从广德出发,18时左右先后到达。邱家浩驾驶重型半挂货车先行到达,到达后即由该堆场铲车司机江家煌装沙。杨书钱随后到达,到达后在等待装运的过程中,自行下车走到沙堆底部边缘处查看黄沙质量,查看完毕后遂转身往自己车辆方向走。此时,铲车已暂停装运。约18时15分,自沙堆地面往上约13米处的黄沙出现了第一次顺势塌方,将背对沙堆往回走的杨书钱下半身埋住,杨书钱呼喊近处的邱家浩,要求“赶紧把我搞出来”。听到呼喊的邱家浩看到这一情况后,立即招呼近处铲车司机江家煌一同帮忙。在邱家浩、江家煌两人救援杨书钱过程中,间隔不到一分钟,塌方点发生第二次塌方,塌方沙子将杨书钱完全掩埋,邱家浩被塌方的沙子冲击力推出数米远,江家煌被沙子冲倒后埋住了下半身。
(二)事故救援情况
事故发生后,发现情况的磅房工作人员管恒宝和邱家浩一起先将江家煌拉出沙堆,江家煌随即告诉管恒宝:“杨书钱被埋在砂石里”。此时,惊吓过度的邱家浩、江家煌二人已无法准确判断杨书钱被埋的具体位置。见状,管恒宝立即喊另一名磅房工作人员程国珠前来帮忙,并让其打电话通知姚小明,邱家浩同时拨打了110、120急救电话。因怕造成二次伤害,江家煌在先用铲车清除表面部分沙子后即与管恒宝、邱家浩二人开始徒手挖掘。在路口引导车辆进出的现场管理人员方启有发现出事后也立即前来救援。18时20分,金沙派出所民警赶到现场协助指导并参与救援。18时38分,杨书钱被在场众人救出后转移至就近的安全位置,管恒宝立即给杨书钱做了心肺复苏。18时40分,金沙派出所民警用警车将就近的金沙镇卫生院主治医师张昊接到现场。张昊了解情况后,立即给杨书钱做生命体征检测,发现其已无呼吸、心跳和意识。紧接着,张昊给杨书钱清理口腔、鼻腔并做了心肺复苏,发现杨书钱仍然没有呼吸、心跳和意识。18时50分,1辆120救护车赶到,2名医护人员立即做了心电图检查,结果显示没有心脏电生理现象。随后,医护人员又用了一些药物抢救,继续做心肺复苏,杨书钱仍然没有生命迹象。现场人员将杨书钱抬上120救护车送往县医院。19时33分,经县医院抢救无效,宣布杨书钱死亡。
经过塘滕黄沙厂、金沙镇人民政府等各方努力,11月23日,塘滕黄沙厂与死者家属达成协议,善后工作处理完毕。善后工作良好。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)死亡人员情况
杨书钱,男,持准驾车型为A2机动车驾驶证,杨书钱从宣城市交通运输局取得经营性道路货物运输从业资格证,有效期至2026年10月27日。
(二)直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等规定,核定事故造成的直接经济损失150万元。
四、事故现场勘察情况
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11月21日上午,县应急局工作人员拍摄的事故现场沙堆照片,死者杨书钱被埋位置为上图红色圈所示
图片 
(事故现场示意图)
五、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因  
1.违反劳动纪律。杨书钱安全意识淡薄,将装运车辆停至装运现场后,在未得到允许、未确认周边安全条件的情况下,自行前往堆场底部检查沙子质量。
2.违章作业。塘滕黄沙厂金沙镇38号桥砂石临时堆场在堆置、铲装砂石过程中未按照企业操作规程要求。经测量,现场黄沙堆置最高处高度达23.6米,且未分层堆放,中间缺少安全防护平台。未自上而下铲装沙子,而是在堆场底部进行铲装,破坏了沙堆的原有基础,造成沙堆坡度急剧增大(现场估测坡度约为80度),使上部沙子具备了坍塌风险的现实情况。
3.作业现场照明设施不完善。塘滕黄沙厂安全生产资金投入不足。铲装作业现场仅设置一盏照明灯具,现场测量照明灯距离铲车直线距离约49米,距离杨书钱被埋点直线距离约38米,铲装作业部分区域照度严重不足,作业人员难以看清附近环境情况。
(二)事故发生的间接原因
1.安全管理不到位。塘滕黄沙厂安全管理制度和岗位安全操作规程不健全,未制定铲装作业场所监护制度,砂石铲装作业时未安排专人进行监督管理。安全生产资金投入不足,现场照明不足;现场安全管理人员配备不足,仅安排一名现场管理人员,方启有作为现场唯一的安全管理人员,既要在路口引导车辆进出,又要进行现场安全管理,难以兼顾;作业现场装备配备不足,面对堆置较高的黄沙,未配备可处理高陡边坡的装运设备;黄沙堆放时未保证应有的安全坡度和边坡平台;沙堆作业危险区安全警示标志设置不足。
2.隐患排查治理不到位。塘滕黄沙厂未认真开展日常巡查及安全检查,未及时发现并消除事故隐患;塘滕黄沙厂负责人及管理人员履行安全生产管理职责不到位,未认真检查本单位的安全生产状况。
3.安全教育培训不到位。塘滕黄沙厂未认真组织开展安全教育培训,对外来人员入场仅口头告知,未严格执行外来人员入场安全教育培训。齐力公司安全教育培训有漏洞,未将驾驶员线上安全教育培训与线下安全教育培训有机结合。据查,杨书钱仅参与了交通运输部门组织的线上安全教育培训,但一年多来,杨书钱未参加齐力公司组织的线下安全教育培训,齐力公司也未对杨书钱不参加线下安全教育培训行为进行处理。
4.事故发生地乡镇履职不到位。金沙镇人民政府对企业隐患排查整治不深入、不彻底,检查记录填写不规范。
(三)事故性质
经调查组调查认定,该起事故是一般生产安全责任事故。
六、对事故责任的处理建议
(一)免于依法追究责任人员(1 人)
杨书钱,安全意识淡薄,在未得到允许,未确认周边安全条件的情况下,自行前往砂石堆场底部检查砂石质量,是事故发生的主要原因,对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡,免于追究责任。
(二)建议给予行政处罚单位(2家)
1.绩溪县塘滕黄沙洗制厂(经营者:姚小明),建议由县应急管理局依法予以行政处罚。
2.广德齐力货物运输有限公司,建议移送广德市交通运输管理部门依法予以处理。
(三)建议给予行政处罚人员(3人)
1.张玉凯,绩溪县塘滕黄沙洗制厂厂长,建议由绩溪县塘滕黄沙洗制厂对其给予撤职处分。
2.方启有,绩溪县塘滕黄沙洗制厂专职安全员,建议由县应急管理局依法对其予以行政处罚。
3.江家煌,绩溪县塘滕黄沙洗制厂铲车司机。违章作业,建议由县应急管理局依法对其予以行政处罚。
(四)建议作出书面检查单位
金沙镇人民政府,未严格履行属地安全监管责任,对辖区内企业安全隐患排查整治不深入、不彻底;对该事故发生负有监管责任,建议责成其向县人民政府作出深刻书面检查。