河北渤海煤焦化有限公司 “11.13”爆炸事故技术分析报告
2010年11月13日11:45，河北渤海煤焦化有限公司焦化厂化产车间鼓风机厂房发生爆炸事故，造成4人死亡、36人受伤。
一、事故企业概况
河北渤海煤焦化有限公司（以下简称焦化厂）位于河北省沧州市渤海新区，于2006年11月28日注册成立，注册资本金6000万元，占地面积740亩，总投资7亿元左右，建设2座6米55孔复热式顶装焦炉，年产焦炭96万吨，经营范围为：生产和销售焦炭；销售机械设备、钢材、铁矿粉、冶金炉料、五金电料。公司由自然人施海勇、丁忠良两人投资控股，法定代表人施海勇。
二、鼓风机厂房设备布置及工艺流程介绍
鼓风机厂房共两层，主体为混凝土框架结构，墙体为砖混结构，厂房顶部为彩钢瓦。厂房内有3台离心式鼓风机，东西向并列布置，由东向西分别为3#鼓风机、2#鼓风机、1#鼓风机，3台鼓风机的出入口管线为母管结构，机组安装在厂房二层，机组的出入口管线及润滑油站等附属设备安装在厂房一层。
焦炉产生的荒煤气与焦油和氨水沿吸煤气管道至气液分离器，气液分离后荒煤气由上部出来，进入3台并联操作的横管初冷器冷却，在此将煤气冷却至21∼23°C。由横管初冷器下部排出的煤气，进入3台并联操作的电捕焦油器，在电捕高压电场的作用下将煤气中的焦油雾沉积下来，初步净化后进入煤气鼓风机，由鼓风机加压（≦22KPa）后送至硫铵工段。
三、事故经过
1#鼓风机因机组故障，出入口阀门内部法兰于10月22日加盲板进行检修。事故发生当天，3#鼓风机处于运行状态，2#鼓风机备用，1#鼓风机机组已检修完毕，入口盲板已于11月12日由中冶成工五冶上海检修公司（以下简称五冶公司）拆除完毕。11月13日，焦化厂化产车间主任赵海亮在早晨例会上安排维修单位五冶公司机械点检朱轩池负责组织1#鼓风机出口盲板拆除作业。随后，五冶公司检修人员李利等7人（副班长李利，组长李树超，组员沈世豪、王强、马银正、穆大力、赵伟朋）及五冶公司安全员胡秋华到达现场，焦化厂刘云峰、赵杰彬等人到现场进行监护。检修人员按照要求将打火机、手机、钥匙等物品上交。作业前，在作业点西侧三米处地面上安装了一台轴流风机向厂房外侧排风。五冶公司检修人员佩戴空气呼吸器轮流进入鼓风机厂房进行作业。10点左右开始进行拆除盲板作业，当安装盲板的法兰螺栓全部拆除后，从法兰间隙向外泄漏煤气并连续流出带煤气刺激性气味的液体。经对现场人员走访调查，均反映在作业过程中便携式CO检测仪一直报警，在机房西门外附近监测数据已经达到了2000ppm的满量程，但作业并没有停止。由于法兰间隙较小，盲板抽不出来。作业人员在安装盲板的管道两侧使用2台千斤顶将法兰顶开缝隙，并在管道上方挂倒链，倒链下端用钢丝绳拴住盲板，准备向上提盲板。在提盲板的过程中，煤气夹带液体开始向外呈喷射状大量泄漏。11:02左右，操作室内电脑显示安装在厂房的8台CO检测仪均报警，11:05左右，操作室内安装的CO检测仪报警，操作室内外CO浓度均超过了50ppm。当盲板向上提出约一半时，倒链卡住。11:45，在一名检修人员（李利）处理倒链的过程中，现场起火，随即发生爆炸。
四、事故现场勘查情况
1、鼓风机厂房为二层混凝土框架结构，厂房全封闭。除主体混凝土框架外，厂房顶部彩钢瓦被完全掀除，厂房一层配电室、二层主控室西侧墙壁（迎爆炸方向）及一、二层墙壁均倒塌。
2、1#鼓风机出口加盲板处法兰两侧管线受爆炸冲击错位，张口约25cm。1#鼓风机出口蝶阀阀板未关严，间隙约8cm。
3、2#鼓风机出入口管线错位，支架严重变形。入口管线弯头处焊口开裂约30cm。
4、3#鼓风机出口管线（机组下方）整体断裂，出口管线支撑向南侧歪倒，润滑油站向东侧位移约20cm，润滑油箱发生明显变形。
5、3#鼓风机顶部钢梁塌落，砸在机壳上。
6、二层厂房东侧一跨楼板的混凝土支撑向下明显弯曲变形，最大处约20cm。
7、厂房内多处管线支架明显变形，多处电缆、仪表线被烧毁。
五、事故原因分析
这次起火爆炸是由于焦炉煤气从1#鼓风机出口阀门内侧安装盲板的法兰口大量泄漏到厂房一层，并通过3#鼓风机北侧的吊装口扩散到厂房二层，使整个厂房上下两层都弥漫了大量煤气，当焦炉煤气与空气混合形成爆炸性气体（焦炉煤气的爆炸范围是5—30%）时，遇到火源，发生了爆炸。
1、事故发生的直接原因
（1）1#鼓风机出口阀门带压抽盲板作业时，鼓风机出口阀门密封不严，煤气压力没有降到尽可能低的程度，造成煤气大量泄漏到厂房一层，并通过3#鼓风机北侧的吊装口扩散到了厂房二层，使整个厂房都弥漫了煤气。由于厂房为封闭结构，厂房安装的排气扇及临时加装的轴流风机不能够及时将大量泄漏的煤气排出，厂房内部充满煤气与空气混合后形成的爆炸性气体。
（2）距离作业点东北侧（约2m）的1#鼓风机混凝土支柱北侧壁面安装了一台1#鼓风机润滑油站电源防爆操作箱，距地面1.4m高。通过勘察，防爆操作箱左上角、右下角紧固螺栓未安装，防爆操作箱内部全部烧损，而外壳损坏程度较内部略轻，外部水泥支柱左、右、下三侧均没有过火痕迹，只有水泥支柱上部有明显烟熏的痕迹。经过分析认为：煤气携带液体呈喷射状大量泄漏后，部分煤气通过防爆操作箱盖板的间隙进入防爆操作箱内部。由于防爆操作箱处于送电状态（当时，1#机润滑油泵处于运行状态），防爆操作箱内部因电火花引燃或引爆防爆操作箱内部可燃气体，并引燃周围空间的煤气，迅速造成整个厂房发生爆炸。防爆操作箱密封不严失去防爆功能造成内部首先着火，这是本次事故的第一火源，导致了本次事故的发生。
2、事故发生的间接原因
（1）焦化厂、五冶公司监护人员没有尽到监护责任，在作业过程中发现煤气大量泄漏，在所持便携式CO检测仪一直报警，且在西门口附近的监测数据已经达到了满量程（2000ppm）的情况下，未及时停止检修人员的作业并采取相应的处理措施。
（2）焦化厂安全组织机构不健全，安全管理制度不完善，检修危险作业未要求五冶公司按规范报送带煤气危险作业方案，未按规范要求办理、填写和审批《盲板抽堵安全作业证》，也没要求煤气防护站人员对危险作业方案进行审批，防护站人员也未参与本次带煤气抽堵盲板作业。
（3）五冶公司没有制定危险作业方案和详细的安全措施，未向煤气防护站报送带煤气危险作业方案，未按规范要求办理《盲板抽堵安全作业证》，作业人员未经过专门的安全培训、并经考试合格就上岗作业。
（4）焦化厂对本次检修的危险性认识不足，配套安全措施不到位，未要求与本次作业无关人员离开作业点40米以外，作业场所周围未进行有效隔离，也未制定危险作业应急预案，是造成本次事故伤亡人数较多的主要原因。
六、防范措施及建议
1、要认真贯彻执行《工业企业煤气安全规程》等有关规定，加强带煤气作业的安全管理。要加强从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力，保证从业人员熟悉有关煤气安全生产规章制度和安全操作规程。
2、制定企业生产安全事故应急预案，并定期进行演练。建全企业危险源和危险点台账，完善安全报警系统(如危险气体监测、报警及远程监控等)，并对其进行有效监控，以提高煤气本质化安全水平。
3、企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。要特别注意加强对农民工的培训。
4、加强对电气设备的检查及维护，健全安全检查记录及隐患排查治理台账。5、企业必须严格作业票证管理，切实落实现场安全措施，确保施工安全。
附件1：本次事故涉及违反的规程、规范条款
本次事故涉嫌违反《工业企业煤气安全规程》GB6222－2005以下条款：
10.2.5带煤气作业或在煤气设备上动火，应有作业方案和安全措施，并应取得煤气防护站或安全主管部门的书面批准。
10.2.6带煤气作业如带煤气抽堵盲板作业时，应有煤气防护站人员在场监护；并应遵守下列规定：
——工作场所应备有必要的联系信号、煤气压力表及风向标志等；
——与工作无关人员应离开作业点40m以外；
——应使用不发火星的工具，如铜制工具或涂有很厚一层润滑油脂的铁制工具。
12.2.2煤气防护站的任务：审查各单位提出的带煤气作业（包括煤气设备的检修，运行时动火焊接等）的工作计划，并在实施过程中严格监护检查，及时提出安全措施及参与安排带煤气抽堵盲板、接管等特殊煤气作业。
涉及违反《化学品生产单位盲板抽堵作业安全规范》AQ3027－2008以下条款：
5.2 盲板抽堵作业人员应经过安全教育和专门的安全培训，并经考试合格。
5.4作业人员应对作业环境进行有害因素辨识并制定相应的安全措施。
5.7在有毒介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，系统压力应降低到尽可能低的程度。
5.8在易燃易爆场所进行抽堵盲板作业时，作业人员应穿防静电工作服、工作鞋；距作业点30m内不得有动火作业；作业应使用防爆工具，禁止用铁器敲打管线、法兰等。
6.2.1监护人负责抽堵盲板作业现场的监护与检查，发现异常情况应立即作业人员停止作业，并及时联系有关人员采取措施。
6.4.3作业人若发现不具备安全条件时不得进行抽堵盲板作业。
涉及违反《GB3836.16-2006爆炸性气体环境用电气设备第十六部分：电气装置的检查与维护》以下条款：
4.3.1检查通则表一“A设备/第9项/螺栓、电缆引入装置和堵板类型正确并完整和紧固”。
涉及违反《AQ3009-2007危险场所电气防爆安全规范》以下条款：
6.1.2.2.3隔爆接合面的紧固螺栓不得任意更换，弹簧垫圈齐全有效。
7.1.3.1.6检查外壳各部位固定螺栓和弹簧垫圈是否齐全紧固，不得松动。
7.1.3.2 定期检查表10“第6项/电气设备所有的紧固件应完整，放松设施齐全，弹簧垫圈压平”。
附件2：爆炸现场图片