大连坤马燃气有限公司“9·10”较大管道液化石油气泄漏爆炸事故
2021年9月10日23时38分许，普兰店区商业大街130号楼（以下简称“事故楼”）5单元402室发生管道液化石油气泄漏爆炸事故，当场造成8人死亡，5人受伤，其中1名重伤者于10月6日经抢救无效死亡，事故共造成9人死亡，4人受伤，直接经济损失约1797.5万元。
事故调查组认定，大连坤马燃气有限公司“9·10”较大管道液化石油气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。
（一）大连坤马燃气有限公司情况
大连坤马燃气有限公司（以下简称坤马燃气公司），成立日期：1998年12月25日；营业期限：1998年12月25日至此；住所：辽宁省大连市普兰店区丰荣街道办事处鑫和社区；统一社会信用代码：912102827113517477；法定代表人：李洪奎；注册资本：美元壹佰叁拾玖万叁仟贰佰元整；公司类型：有限责任公司（中外合资）；经营范围：液化气管道安装及供气等。2001年03月23日取得《建筑业专业施工企业资质证书》2003年3月18日取得《压力管道安装许可证》。
坤马燃气公司现有员工34人，总经理1人，副经理兼安全员1人。主要从事液化气灌装和管道燃气供应（管道燃气包括天然气和液化石油气），供气区域主要为普兰店区东部和部分城区用户，公司现有液化石油灌装站1个，LNG供气站1个，燃气瓶组站5个，已铺设天然气中压燃气管网38.6km，低压燃气管网120km。签约供气户2.3万户，实际供气用户1.3万户，年用气量150万m³。
（二）坤马燃气公司取得燃气经营许可情况
2000年2月28日取得原辽宁省建设厅颁发的《城市燃气企业资质证书》（建燃字第02-500号）。
2009年1月1日取得原大连市城乡建设委员会核发的《大连市燃气企业资格证书》，证书编号：大燃资字第501号，有效期三年。此证书由坤马燃气公司提供，普兰店区住房和城乡建设局、大连市住房和城乡建设局均未能提供出该证书及其相关审批材料。
2001年03月23日取得大连市城市建设委员会颁发的《建筑业专业施工企业资质证书》（证书编号：B210212185404）。承包工程范围：小型安装工程的施工（仅限液化气设备及管道安装）。
2003年3月18日取得辽宁省质量技术监督局颁发的《压力管道安装许可证》（编号：GZ辽-070-08）；范围：允许安装GBI级（PE管、集中供气站）、GB2级、GC3级压力管道。
2000年12月13日，辽宁省建设厅印发了《关于公布省建设厅第一批取消、下放的审批、核准、审核事项的通知》（辽建发〔2000〕182号），将燃气用户20万户以下的城市燃气企业资质下放至大连市建设行政主管部门审批。坤马燃气公司签约供气户2.3万户，低于20万户，即自2003年12月14日起，坤马燃气公司的燃气企业资格证书应由大连市建设行政主管部门审批。
2012年1月1日取得原普兰店市城乡规划建设局核发的《燃气经营许可证》，许可证编号：辽201202050023G，经营类别：管道燃气、瓶装供气，经营区域：普兰店市区，有效期至2016年12月31日止。
2017年1月1日至2018年4月30日，原大连市普兰店区城乡建设管理与综合执法局未向坤马燃气公司核发《燃气经营许可证》，期间坤马燃气公司依然正常经营。
2018年5月1日取得原大连市普兰店区城乡建设管理与综合执法局核发的《燃气经营许可证》，许可证编号：辽2018020900870G，经营类别：管道燃气，经营区域：普兰店城区，有效期至2021年5月1日。
2021年5月1日取得大连市普兰店区住房和城乡建设局核发的《燃气经营许可证》，许可证编号：辽2021020901G，经营类别：管道燃气，经营区域：普兰店城区，有效期至2021年12月31日。
据事故楼5单位402室（发生爆炸事故的房间）业主陶良妻子反映，自2021年8月24日起发现家里有异味，因自家客厅和厨房窗户处于常开状态，气味不明显故没有在意。9月9日20时离家前往北京探亲，离家前将门窗关闭，9月10日23时38分许，陶良在点燃香烟的过程中产生明火引燃了爆炸性混合气体、造成爆炸事故发生。
爆炸冲击波致5单元402室客厅北侧窗槛墙向外倒塌，客厅东侧三堵间墙，西侧二堵间墙各向东西两侧倒塌，使402室与东侧6单元401室、西侧5单元401室成为贯通空间。402室厨房西侧楼梯间墙向西侧楼梯间倒塌。被爆炸击毁的窗框、玻璃碎片、室内物品碎片以402室为中心呈扇面形溅落于事故建筑南北两侧。爆炸使泄漏燃气燃烧，大火从四楼向五楼蔓延。
（一）直接原因
根据对事发现场腐蚀的液化气管道检验结果和死亡人员尸体检测报告，结合液化石油气的理化性质，认定该起事故的直接原因为：室内液化石油气管道在穿楼板地面处腐蚀减薄穿孔致液化石油气泄漏，泄漏的液化石油气在封闭室内经一定时间聚集，浓度达到爆炸极限，遇明火产生爆炸，导致事故发生。
具体原因分析如下：
1、坤马燃气公司对事故楼安装的燃气管线不符合规范要求。燃气管线在穿越楼板处安装的套管长度及管径均未达到《城镇燃气室内工程施工与质量验收规范》[14]中关于套管顶部高出地面不少于50mm（见图1、2）和燃气管径DN25的套管公称尺寸不宜小于DN50的要求，未起到防护作用。燃气管泄漏处长期处于潮湿环境，在水和大气的作用下发生腐蚀穿孔，造成管道泄漏。
图1燃气套管穿越楼层结构图
图 2 燃气套管被埋在装修层下方
2、坤马燃气公司未按照《城镇燃气技术规范》（GB50494-2009）第6.2.9条“对停用或废弃的燃气管道应采取有效措施，保障其安全性。和第 6.4.7 条“用户燃气管道的连接必须牢固、严密，不得断裂、脱落和漏气。”的要求，对尚未启用的燃气管道开阀通气，未采取有效措施保障其安全性。
3、坤马燃气公司未依据《城镇燃气设计规范（2020年版）》（GB50028-2006）第3.2.3条“城镇燃气应具有可以察觉的臭味，燃气中加臭剂的最小量应符合规定”、《城镇燃气技术规范》（GB50494-2009）第4.2.2条“城镇燃气加臭剂的添加量应符合国家相关标准的要求”，在燃气管网起始端未对燃气进行加臭，致燃气泄漏后不能及时有效被人察觉。
（二）间接原因
1、坤马燃气公司违规建设燃气工程项目。在事故楼及古城瓶组站供气系统建设过程中，违反《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）和《城市燃气管理办法》相关规定要求，在未经有资质的单位设计、建设行政主管部门批复同意的情况下，开工建设事故楼室内燃气管线；未按照《城镇燃气室内工程施工与质量验收规范》（CJJ94-2003/2009）要求标准规范施工。事故楼室内燃气管线及古城瓶组站供气系统竣工后，未按规定经城市建设行政主管部门组织有关部门验收合格即投入使用。未按照《辽宁省城镇燃气管理条例》规定对事故楼用户进行入户检查。未在2007年事故楼正式开通液化气之前认真检查确认。致使液化气管道套管安装不符合规范要求、未投入使用的液化气管道阀门开启通气，为事故埋下重大隐患。
2、坤马燃气公司不具备管道燃气经营的基本条件。未取得当地燃气行政主管部门为其划定的经营区域证明文件或签订《城市供气特许经营协议》；坤马燃气公司未按照《建设工程质量管理条例》相关规定对燃气建设项目进行竣工验收，未能提供事故楼及古城瓶组站审批建设及竣工验收等相关资料；未按照《大连市燃气管理条例》[18]规定对生产场站的燃气设施（所有的瓶组站）进行安全现状评价，不能证明其燃气设施符合国家标准。经专家现场核查，古城瓶组站在选址、平面布置、工艺设施等方面存在诸多隐患和问题，其他4个瓶组站也不同程度存在类似问题。未对管道液化气加臭，使得气源不符合国家标准，违反了《燃气经营许可管理办法》（建城〔2014〕167号）规定的条件要求。
3、坤马燃气公司对燃气经营管理混乱。未与从业人员签订劳动合同，未对从业人员进行有效的安全教育培训，安排无相应资质的人员负责入户检查。入户检查工作流于形式，隐患排查治理制度落实不到位。特别是湖北十堰“6·13”燃气爆炸事故发生后，坤马燃气公司不吸取同类事故教训，未按省、市、区住房和城乡建设部门要求，组织对所属建设项目及供气系统开展自查检查，未按规定对所属5个瓶组站进行安全现状评价。所属建设项目及供气系统存在诸多的隐患问题未进行认真整改，存在的重大事故隐患长期未得到有效治理。
4、大连市、普兰店区住房和城乡建设局违规为坤马燃气公司办理行政许可。大连市燃气管理处在没有对坤马燃气公司古城瓶组站供气系统及事故楼室内燃气管线审批和验收资料进行审查的情况下，违规为坤马燃气公司出具燃气管理《整改验收意见书》（第003号），允许其古城瓶组站供气系统投入使用；大连市、普兰店区住房和城乡建设局多次违规为不具备管道燃气经营基本条件的坤马燃气公司发放《燃气经营许可证》，为坤马燃气公司违规经营提供了条件，为事故发生埋下了隐患。
5、专项整治三年行动开展不扎实、不深入。大连市普兰店区住房和城乡建设局及属地政府未严格贯彻落实《辽宁省安全生产专项整治三年行动实施方案》规定，对燃气经营企业“四无”建设（无正式审批、无资质设计、无资质施工、无竣工验收）专项整治工作开展不力。特别是湖北十堰“6·13”燃气爆炸事故发生后，对于习近平总书记的重要批示精神，大连市各地区及有关部门没有有效落实，没有举一反三、有效压实责任，进一步增强政治敏锐性，全面排查各类安全隐患。没有以两个根本（从根本上消除隐患，从根本上解决问题）为出发点，没有坚持以问题为导向，从源头上打击非法违法经营建设行为。对燃气工程建设项目手续不全、建设标准低、家庭式作坊式管理的企业治理打击力度不够。
（一）牢固树立安全发展理念，切实保障人民群众生命财产安全。
大连市各级党委、政府要深刻领悟习近平总书记关于安全生产的重要论述，进一步提高政治站位，强化底线思维、红线意识，坚持“人民至上，生命至上”，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展和保障民生工程中坚决把人民群众生命财产安全放在首位。切实将燃气安全放在民生工程的首要位置来抓，切实将防范化解重大风险作为安全生产的首要任务来抓。深刻吸取事故教训，举一反三，着力解决城镇燃气监管力量严重不足的突出问题，破解城镇燃气工程全面实施工程质量监督推进不力的难题，消除事业单位改革对城镇燃气监管带来的不利影响。切实落实党委、政府的领导责任，坚决防范化解重大风险隐患，有效防范较大以上事故发生。
（二）压实监管责任，建立各司其职的监管体系。
大连市要严格执行《安全生产法》《关于进一步强化落实安全生产监管责任的意见》要求，完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任。要按照“三个必须”要求和各部门“三定方案”规定，制定安全生产责任和权力清单，完善重大安全风险联防联控机制。大连市住房和城乡建设局要全面落实燃气安全网格化管理体系，强化双重预防机制体制建设，切实做到纵深防御、关口前移、源头治理。优化燃气管理部门队伍建设，配齐配强人员，定期开展岗位培训，全面提升城镇燃气等公用事业的监管力度。要完善实施对直管以外区（市、县）的指导监督检查制度，压实内部责任，规范流程和标准，切实发挥对直管以外区（市、县）燃气行政许可审批和建设、经营、监管方面的指导作用。
（三）深刻吸取事故教训，强化责任意识，扎实推进各项整改措施落实。
一要严把城镇燃气工程建设质量关。城镇燃气属易燃易爆物品，关系国计民生，事关百姓生命财产。必须全面实施城镇燃气工程质量监督制度，从燃气工程建设起就筑牢城镇燃气质量安全防线。严格执行《建设工程质量管理条例》规定，加强各类燃气设备设施新改扩工程的质量安全监管工作，依法对燃气工程实施质量监督管理。要严格执行基本建设程序，先勘察、后设计、再施工，督促建设单位依法组织工程竣工验收。
二要严把城镇燃气经营许可审批把关。具有城镇燃气经营许可审批权的燃气管理部门、行政审批部门要进一步规范审批流程，实现一网通办，明确部门内部各方权力职责，严格按照《城镇燃气经营许可管理办法》、《辽宁省城镇燃气经营许可实施办法》等相关要求逐一核实各类要件及从业人员数量，审批后按要求对各类审批要件及表格进行存档。
三要严把城镇燃气运营使用监管关。要加强部门间信息共享和沟通，建立审批监管数据共享和协同配合工作机制，全面推进“三类场所”燃气报警器安装工作，研究制定居民用户燃气报警器、燃气泄露自动切断装置、燃气专用长寿命软管等燃气泄露安全保护装置的具体安装办法和要求。教育、卫健、商务等部门要加强学校、医院、餐饮等行业燃气使用的安全管理工作。
（四）强化安全生产专项整治三年行动的落实效果。
深入系统地开展隐患排查治理，特别是要加强对管道燃气设施的排查整治，进一步梳理管道燃气企业隐患问题清单，逐一治理。以强力推进城镇燃气特许经营制度和严格经营许可审批为抓手，坚持从源头打击非法违法经营建设行为，坚决关闭退出建设项目手续不全、建设标准低、不具备燃气经营条件、管理水平差的企业，坚决治理区域交叉供气、市场恶意竞争等现象，规范燃气市场经营秩序。细抓终端管控，强化对各类用户的用气安全知识宣传。提高用户安全意识，提高全社会安全用气水平。
（五）严格执法，推进企业安全生产主体责任的落实。
燃气行业监管部门要强化监管，严格执法，强力督促燃气企业坚守红线意识和底线思维。依法依规组织燃气建设、生产、经营，强化安全生产责任制，建立设备维护、管线巡查、入户安检和安全宣传等制度。推进企业落实管网运行实时监测和燃气泄漏自动报警切断功能等措施，对存在违法违规行为，隐患问题不排查、不治理的企业，要严格执行“四个一律”措施给予上限处罚，对于涉嫌犯罪的人员，严格按照《辽宁省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》移送司法机关追究刑事责任，对于不符合安全生产条件的企业，一律予以关闭退出，切实加大对非法违法行为的惩处力度，充分发挥执法工作的拳头尖刀作用，有效防范和坚决遏制燃气事故频发势头，倒逼企业落实安全生产主体责任。