某钢厂煤气中毒事故警示
事故经过：
2018年2月3日，韶钢松山股份公司对7#高炉出口插板阀更换，2:40分检修完毕，准备送煤气。2:56分，能源环保部2名职工在操作盲板阀送煤气时，发生煤气大量泄漏，造成2名操作工和距泄漏阀门3.7米的TRT中控室楼内14人及喷煤站2人共18人中毒，其中8人死亡。
事故分析 直接原因 2名操作工未确认高炉煤气出口蝶阀关闭状态且未通知区域人员撤离，违规操作盲板阀，导致煤气从加紧机构处泄漏，且未佩戴空气呼吸器进行作业。 信息传递与夜间作业 1、信息传递不严肃、不规范。能源环保部和炼铁厂对提前送气没有有效衔接，高炉提前复风送气等危险作业指令只通过微信群发通知，没有确认是否传递到岗位和人员，TRT、制粉岗位对距离较近的煤气作业完全不清楚。 2、事故中的1名操作人员连续工作19小时，疲劳作业。 3、夜间安排煤气作业，风险增高，易发生安全事故。 违章作业 1、岗位职工作业前未确认蝶阀关闭情况，没有打开蝶阀与盲板阀之间的放散，违章作业。 2、作业时未佩戴空气呼吸器； 安全设施设计存在缺陷 事发煤气管道设计存在缺陷，煤气阀组距离7号高炉TRT中控楼3.7米 事故应急救援不力 1、公司调度对事故信息报送和传递不及时，用时23分钟才通知韶钢专业救援队，应急救援迟缓； 2、煤气应急处置过程中，人力不足，从事故发生到全部隔离煤气泄漏源，用时1小时12分钟。