沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区一标段施工工地发生1起较大起重伤害事故

事故详情如下：

一、事故发生经过

2022年9月3日7时45分至8时31分，沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区一标段施工工地塔式起重机驾驶员龙某俊、刘某，以及塔式起重机安装拆卸工夏某、雷某、张某楠3人相继进入施工工地；7时57分，驾驶员龙某俊上塔式起重机，8时33分，3名安装拆卸工上塔式起重机，对型号为QTZ80（5610）塔式起重机进行顶升加高作业（塔式起重机高度53.2米）；9时49分，在顶升过程中突然发生平衡块、引进平台上一节标准节、上下支座、塔帽、平衡臂、起重臂、顶升套架及已安装的4个标准节先后坠落，塔身从距地面40米处折断，安装拆卸工夏某、雷某、张某楠及驾驶员龙某俊随塔式起重机倾翻，坠落地面受到伤害。经现场人员及到场的110、120人员的施救，夏某、雷某、张某楠抢救无效后死亡，龙某俊受伤后被送往曲靖市第一人民医院救治，于2022年9月18日救治无效死亡。此次事故造成4人死亡。

事故现场如下图：

图1  事故现场全景图

图2 事故现场地面图

图3 事故现场地面图

二、事故施工工地有关情况

（一）建设项目

项目名称：沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区一标段，工程地址位于曲靖市沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村。

该项目建筑总面积12121.66㎡，造价为1497.5万元，地上17层，一层为非机动车库，二层为商业用房，三层至十七层为住宅，共计90户，建成后可安置300余人，建筑高度为56.8m，框架剪力墙结构。

（二）建设单位

建设单位为沾益区龙华街道龙泉社区居民委员会，负责人李某胜，项目负责人张某昆。

（三）监理单位

云南某建设监理咨询有限公司

（四）总承包单位

云南省某建工有限责任公司

（五）专业承包单位

宣威市某建筑机械租赁有限责任公司

(六)事故塔式起重机设备情况

事故设备为塔式起重机，型号为QTZ80（5610），生产厂家为徐州建机工程机械有限公司，有合格证书、准予出厂证明，出厂日期为2013年06月11日，出厂编号为2013062008，高度40米。该设备最后一次交易是由宣威市某建筑机械租赁有限责任公司于2022年5月21日从曲靖市某建筑机械有限公司购买投入使用。

三、事故性质、等级、类别及原因的认定

经调查认定，此事故是一起较大生产安全责任事故。

导致此起事故发生的原因如下：

（一）直接原因

1.由于顶升横梁与顶升油缸连接销轴在顶升前已存在部分移位，销轴不能有效与顶升横梁左右连接板相连接，在活塞杆伸出约1.1米、把塔式起重机上部（重量约32吨）顶升约1.1米高时，顶升横梁与顶升油缸连接销轴突然滑移，活塞杆支撑点发生变化，伸出的活塞杆支撑力随即改变，使活塞杆瞬间产生弯曲，顶升横梁左端（面对顶升油缸）支撑轴由于活塞杆的弯曲随后从标准节踏步支撑面滑脱，失去支撑的塔式起重机上部起重臂、平衡臂等部件沿塔身下滑，平衡臂向下倾斜；塔式起重机上的7块配重（约15.23吨）向后移动，冲断端部横梁后坠落地面；配重坠落产生的反冲击力使平衡臂又立即向上翘起，在前后两次弯曲应力的强力冲击下，造成从上往下第四节标准节上部折断，导致上部结构全部向前倾翻坠落。

2.塔式起重机作业人员在顶升加高前未对顶升系统及连接部位进行认真检查，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴移位、止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效未及时发现。

3.第三方检验机构湖南某检验检测有限公司到现场对塔式起重机进行检验检测时，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效等较大事故隐患存在漏检，无检验照片、也无整改要求，存在检测报告与塔式起重机设备实际状况不符的情形下就出具合格报告。

综上，塔式起重机作业人员、第三方检验机构未认真履行职责，未及时发现并消除安全隐患导致事故发生。

（二）间接原因

1.安装单位宣威市某建筑机械租赁有限责任公司未认真履行塔式起重机出租单位安全生产主体责任，安全生产制度不健全，未在安装现场对作业人员进行安全技术交底，未配备专业技术人员和专职安全生产管理人员进行现场监督，擅自在建筑起重机械上安装非原制造厂制造的标准节（起重机生产厂派人到现场检测确认），在未编制塔式起重机顶升安装施工方案又缺乏现场安全监理监护等情况下，实施塔式起重机顶升安装作业，致使塔式起重机倾翻造成事故。

2.总承包方云南省某建工有限责任公司未认真落实施工单位安全生产主体责任，尤其对租赁塔式起重机公司在安装作业施工现场的安全协调管理缺失，未严格按照相关规定，要求安拆单位配备足够的特种作业人员，对现场作业人员未按操作规程作业监督检查督促不到位。

3.监理单位云南某建设监理咨询有限公司未认真落实监理单位安全生产主体责任，履行安全监理职责不力，未督促安拆单位配备足够的特种作业人员，对塔式起重机安装、拆卸、顶升等过程中存在的安全隐患未及时检查发现和督促整改到位，未到现场监督安装单位按操作规程作业，未对检测单位的检测行为进行过程监督，且事发时也未安排监理人员在顶升作业现场监理旁站。

4.曲靖市沾益区龙华街道龙泉社区居委会作为建设单位，该事故工地复产后，未认真履行安全生产监管主体责任，未严格督促施工单位、监理单位等按照各自的安全管理责任，进行安全责任明确和细化。检查督促项目参建单位安全生产现场协调管理和安全隐患排查治理不力。

5.沾益区龙华街道办事处未按照“党政同责、一岗双责”的要求，认真落实属地安全监管责任，责任压实不到位。存在重危险化学品、非煤矿山、工矿商贸等领域的安全监管，轻建筑安全监管的认识差异，对建筑行业安全监管责任检查督促不力，只限于打招呼、发文件、打电话告知等，缺乏实际有效的监管手段，安全隐患排查不到位，对建筑行业安全隐患排查不深入、不细致，尤其对建筑行业的特种设施设备、重点危险区域等检查督促不力。

6.沾益区负有建筑施工安全监督管理职责的行业监管部门未认真按照“三管三必须”要求，严格履行建筑行业安全监督管理责任，对事故塔式起重机在使用登记环节中的安装、检测、验收和登记资料审核把关不严，未针对实际情况制定建筑起重机械产权告知、备案登记等工作制度和工作流程，特别是现场核查存在疏漏；在建设工程质量安全监督管理中，也仅依赖建筑起重机械产权单位对申报资料真实性的承诺，对该事故施工工地的塔式起重机作业存有重大安全设备隐患监督检查执法不到位。

五、事故责任认定及处理意见

（一）对有关责任单位的处罚建议

1.宣威市某建筑机械租赁有限责任公司。该公司是沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区一标段施工工地的专业分包方（塔式起重机租赁和安装单位）。该公司未认真落实塔式起重机出租单位安全生产主体责任，安全生产制度不健全，承建的塔式起重机安装、顶升现场组织混乱，在未编制塔式起重机顶升专项施工方案的情况下，指派公司安拆人员进场从事塔式起重机顶升作业，致使操作人员在作业过程中违反操作规程冒险作业引发设备倾翻事故。对事故的发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予罚款49万元（肆拾玖万元整）。

2.云南省某建工有限责任公司。未认真落实项目总承包施工企业的安全生产主体责任，未认真审核事故塔式起重机安装单位的资质文件、施工组织设计以及塔式起重机安装等施工方案，对租赁公司缺乏有效的监管，对事故塔式起重机安装、顶升、使用等情况监督管理不力，对事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予罚款49万元（肆拾玖万元整）。

3.湖南某检验检测有限公司（第三方检验机构）。派出曲靖分支机构检测员倪某芳、李某剑和资料员张某艳3人到现场对事故塔式起重机进行整体检测检验中，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效等事故隐患点漏检，对已检验检测出的隐患整改情况未进行确认，就出具检验检测合格报告（在主检栏签字的是倪某芳和李某剑）。对事故的发生负有直接检测责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十三条第（二）(三)项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予罚款19万元（壹拾玖万元整）。

4.云南某建设监理咨询有限公司。未认真履行监理单位安全生产主体责任，履行安全监理职责不力，监理制度落实不到位，管理手段弱化；监理旁站管理不规范，存在未旁站的现象，特别对事故塔式起重机作业安全监理不到位；对施工单位提供事故塔式起重机安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员操作证以及事故塔式起重机的安装、拆卸、顶升专项施工方案等相关资料审查把关不严；对事故塔式起重机安装、顶升情况在监理日志上记录不详实；对塔式起重机安装、拆卸、顶升等过程中存在的安全隐患未及时巡查发现和督促整改到位，并采取有效措施；且事发时未安排监理人员在顶升作业现场监理旁站。对事故的发生负有主要监理责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予罚款49万元（肆拾玖万元整）。

（二）对有关责任人的处理建议

1.宣威市某建筑机械租赁有限责任公司塔式起重机司机龙某俊，安装拆卸工夏某、雷某、张某楠在事故当天进入工地，于7时57分至8时33分陆续登上型号为QTZ80（5610）塔式起重某机进行安装作业，在云南某建设监理咨询有限公司监理员和云南省某建工有限责任公司安全管理员未到现场时，违反塔式起重机安装操作规程进行顶升作业，导致该塔式起重机于9时49分发生倾翻。对事故的发生都负有直接责任，鉴于4人均已在此次事故中死亡，建议不再追究责任。

2.倪某芳，男，湖南兆鑫检验检测有限公司曲靖分支机构检测员（经理），对事故塔式起重机进行整体检测检验中，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效等事故隐患点漏检，对已检验检测出的隐患整改情况未进行确认，就签字出具检测合格报告（在主检栏签字的是倪某芳和李某剑），属情节严重。对事故的发生负有直接检测责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十三条第（三）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法吊销其起重机械检验检测资格。

3.李某剑，男，湖南兆鑫检验检测有限公司曲靖分支机构检测员，对事故塔式起重机进行整体检测检验中，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效等事故隐患点漏检，对已检验检测出的隐患整改情况未进行确认，就签字出具检测合格报告（在主检栏签字的是倪春芳和李炫剑），属情节严重。对事故的发生负有直接检测责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十三条第（三）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法吊销其起重机械检验检测资格。

4.子某宏，男，云南省某建工有限责任公司项目经理，对塔式起重机联合验收和资料审核把关不严；未指派专职设备管理人员和专职安全管理人员对事故塔式起重机安装、顶升、使用等情况进行现场监督管理和检查。对事故的发生负有直接领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

5.杨某贵，男，云南省某建工有限责任公司项目负责人，对现场事故塔式起重机租赁和安装过程监管不力；未认真审核事故塔式起重机安装单位的资质文件、施工组织设计和安装、顶升专项作业方案。对事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

6.王某顺，男，云南省某建工有限责任公司法定代表人，未严格落实主要负责人安全管理职责，安全生产工作安排部署不力。对事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

7.董某华，男，宣威市某建筑机械租赁有限责任公司法定代表人黄某洲授权委托董某华为宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司全权代表，行使公司所有权、承担公司所有责任，为公司实际主要负责人，未认真履行塔式起重机出租单位安全生产主体责任。对事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

8.沙某林，男，宣威市某建筑机械租赁有限责任公司事故塔式起重机施工负责人，未认真履行出租单位安全生产主体责任，对塔式起重机顶升现场组织管理缺位，在塔式起重机租赁、安装、顶升等过程中未认真贯彻落实安全生产管理职责，在未编制塔式起重机顶升专项施工方案的情况下，指派安拆人员进场进行顶升作业。对事故的发生负有直接领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

9.阙某洪，男，云南某建设监理咨询有限公司法定代表人黄平（董事长兼总经理）授权委托担任沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区工程项目的项目负责人，以委托方名义履行监理职责，对该工程项目实施组织管理，依照国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对涉及使用年限内的工程质量承担相应终身责任，其法律后果由授权方云南国开建设监理咨询有限公司承担，为云南国开建设监理咨询有限公司项目总监理工程师。对施工单位提供事故塔式起重机制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等文件，安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员操作证以及事故塔式起重机安装、拆卸、顶升专项施工方案等相关资料审查把关不严；事发时未安排监理人员在顶升作业现场监理旁站。对事故的发生负有监理直接领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

10.黄某，男，云南某建设监理咨询有限公司法定代表人（董事长兼总经理），未认真履行国家有关建筑领域建设项目监理的规定和履行监理单位安全生产主体责任，对公司派驻的项目监理部门日常检查和督查不力，对公司承担监理的施工项目申报和现场管理混乱等问题监管不到位。对事故的发生负有监理主要领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。

11.袁某波，男，云南省某建工有限责任公司安全员，履行安全生产管理责任不到位，落实安全教育培训、安全督查检查等工作不到位；组织塔式起重机联合验收时，对联合验收不合格的项目内容没有采取有效措施整改到位。对事故的发生负有管理责任，建议由曲靖市住房和城乡建设局督促云南省某建工有限责任公司按照公司内部有关规定给予处罚。

12.刘某海，男，云南某建设监理咨询有限公司监理工程师，对事故塔式起重机安装、顶升情况在监理日志上记录不详实；对塔式起重机安装、拆卸、顶升等过程中存在的安全隐患未及时巡查发现和督促整改到位，并未采取有效措施。对事故的生发负有监理责任，建议由曲靖市住房和城乡建设局督促云南某建设监理咨询有限公司按照公司内部有关规定给予处罚。

（三）建议给予党政纪处分的责任人员

1.张某昆，男，中共党员，沾益区龙华街道办事处龙泉社区居民委员会椒树上村居民小组组长，主要负责本小组拆迁安置小区建设的项目安全监管，对本小组拆迁安置小区复工期间存在的安全隐患排查不到位，督促整改不力。对事故的发生负有监管责任，建议给予批评教育。

2.桂某欢，男，群众，沾益区龙华街道办事处龙泉社区居民委员会副主任兼安全员，作为建设单位安全生产负责人，对本社区拆迁安置小区复工期间存在的安全隐患排查不到位，督促整改不力。对事故的发生负有监管责任，建议给予批评教育。

3.李某胜，男，中共党员，沾益区龙华街道办事处龙泉社区居民委员会总支书记、主任，作为建设单位主要负责人，对本社区拆迁安置小区建设项目的安全监管缺乏足够的思想认识和有效的监管手段，对本社区拆迁安置小区复工期间安全问题，大多采取口头交代，督促整改不力。对事故的发生负有监管责任，建议给予批评教育。

4.王某飞，男，中共党员，龙华街道办事处城乡建设规划服务中心办公室主任，执行落实辖区内建筑行业领域安全生产监督管理工作不到位，对辖区内建筑行业安全检查、隐患排查不到位，特别是对椒树上村安置小区项目安全检查、隐患排查不到位。对事故的发生负有直接监管责任，建议给予党内严重警告处分。

5.王某，男，中共党员，沾益区龙华街道办事处副主任，分管经济、安全生产、住建、自然资源等工作，对分管街道城乡建设规划服务中心建筑行业安全监督管理工作督促检查落实不到位，椒树上村安置小区项目复工后，对项目施工安全督查检查、隐患排查不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内警告处分。

6.赵某华，男，中共党员，沾益区龙华街道党工委副书记、办事处主任，负责街道党政工作，属地安全生产监管主要负责人，对辖区内建筑起重机械安全监督管理工作领导不力，对街道城乡建设规划服务中心建筑起重机械安全监督管理工作监督不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予书面诫勉问责。

7.杨某斌，男，群众，沾益区建设工程质量安全监督管理站监督一组组员，协助监督一组组长念中强负责椒树上村安置小区一标段项目的安全监督管理，未认真执行落实《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）、《建设工程安全生产管理条例》及相关规范标准，对2022年9月1日椒树上村安置小区一标段项目查出的安全隐患没有跟踪监督落实并采取有效整改措施。对事故的发生负有直接监管责任，建议给予政务警告处分。

8.范某园，男，中共党员，沾益区建设工程质量安全监督管理站副站长、监督一组组员，协助监督一组组长念中强负责椒树上村安置小区一标段项目的安全监督管理，未认真执行落实《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）、《建设工程安全生产管理条例》及相关规范标准，对2022年9月1日椒树上村安置小区一标段项目查出的安全隐患没有跟踪监督落实并采取有效整改措施。对事故的发生负有直接监管责任，建议给予党内警告处分。

9.念某强，男，中共党员，沾益区建设工程质量安全监督管理站副站长、监督一组组长，负责椒树上村安置小区一标段项目的安全监督管理，未认真执行落实《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）、《建设工程安全生产管理条例》及相关规范标准，2022年9月1日检查椒树上村安置小区一标段项目期间，对检查出的安全隐患虽下达了《隐患限期整改通知书》，但因施工单位项目经理及现场管理人员不在现场，下达的《隐患限期整改通知书》被检查单位负责人没有签收，只是现场口头告知建设单位张东明和监理单位刘建海，叫其组织各参建单位下周一（9月5日）进行约谈，也没有对下达的《隐患限期整改通知书》进行跟踪监督落实并采取有效整改措施，导致9月3日发生事故。对事故的发生负有直接监管责任，建议给予党内严重警告处分。

10.顾某昆，男，中共党员，沾益区建设工程质量安全监督管理站站长，负责辖区内建筑行业质量安全监督管理，对辖区建筑行业的安全监管如何管、怎么查缺乏有效的监管手段；执行落实建筑行业安全监管、督促检查、备案审核审批工作不到位，对椒树上村安置小区一标段项目查出的安全隐患没有跟踪监督落实并采取有效整改措施。对事故的发生负有重要监管责任，建议给予党内警告处分。

11.张某保，男，中共党员，沾益区住房和城乡建设局党组成员、副局长，分管建筑施工安全工作，未认真贯彻落实《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）及相关规范标准，对全区建筑起重机械安全监督管理工作领导不力，对分管质安站的建筑起重机械安全监督工作指导不到位、监督检查不力；分管期间没有组织分管科室人员对事故发生工地进行安全检查，只是要求分管科室对每个工地进行安全检查。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内警告处分。

12.梅某稳，男，中共党员，沾益区住房和城乡建设局党组成员、副局长（主持工作），对全区建筑施工安全生产监管工作领导不力，落实行业监管责任有差距。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予书面诫勉问责。

13.孔某德，男，中共党员，沾益区委常委、常务副区长，对全区建筑施工安全生产工作领导不力，对沾益区住房和城乡建设局建筑起重机械安全监督管理工作监督不到位。对事故的发生负有一定领导责任，建议给予谈话提醒，并作出深刻书面检查。

（四）建议作出书面检查的单位

1.沾益区龙华街道龙泉社区居民委员会向龙华街道党工委、办事处作出深刻书面检查。

2.沾益区住房和城乡建设局、沾益区龙华街道党工委、办事处向沾益区委、区人民政府作出深刻书面检查。

3.沾益区委、区人民政府向曲靖市委、市人民政府作出深刻书面检查。