南通天文铸造有限公司“8·13”较大中毒事故
2021年8月13日18:20左右，位于南通市如东县的南通天文铸造有限公司在检维修作业时发生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受伤。事故发生后，南通市政府依法成立事故调查组，开展了事故调查。
直接原因
检修人员发现3号布袋除尘器二层平台检修孔渗漏出烟气灰渍，就打开检修孔盖板重新密封时，发现布袋脱落，未佩戴防护装备进入充满一氧化碳的布袋除尘器内进行处置，吸入高浓度一氧化碳而导致中毒；施救人员也未采取防护措施进行施救，致使事故后果扩大。
按照《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》的有关要求，市安委办组织市公安局、总工会等部门人员组成评估工作组，对南通天文铸造有限公司“813”较大中毒事故调查处理和整改落实情况进行了评估，有关评估情况如下：
一、评估工作组织及开展情况
2023年3月15日，市安委办组织市公安局、总工会等部门人员组成评估工作组，评估工作组通过调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查和听取汇报等方式，就本起事故中，对相关责任单位、责任人员处理意见的落实、事故暴露问题的整改和当地政府及相关部门吸取事故教训、整改措施落实的情况开展评估，评估工作组进行了认真细致的评估，形成本起事故责任追究和整改措施落实情况的评估报告。
二、事故责任单位及责任人员处理落实情况
（一）相关责任单位的处理及落实情况
1．天文铸造公司违法违规组织项目建设和生产；未建立健全符合企业实际生产经营情况的各项安全管理制度和安全操作规程；对本次检修作业未制定有限空间作业方案，总经理(承包人)对一氧中毒危害认识不足，未根据检修作业情况采取安全措施，未配备足够的防毒面具等必要的个人防护装备；对员工安全教育和培训不到位，未对从事有限空间作业的现场负责人、作业人员进行有限空间作业专项安全培训，管理人员和员工缺乏事故应急救援知识和技能，盲目施救，致使事故扩大；未在承包经营合同中约定各自的安全生产管理职责；未对个人承包的生产经营项目安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，未及时发现和消除事故隐患。对事故发生负有主要责任。
处理建议：由南通市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第109条的有关规定，给予其罚款的行政处罚。同时，建议由如东县政府责成相关部门对其违法建设和淘汰类设备依法予以处理。
处理结果：南通市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定，依法给予南通天文铸造公司罚款人民币70万元的行政处罚，行政处罚决定书编号：（苏通）应急罚〔2022〕42号。罚款70万元于2022年6月14日缴纳到位。同时，如东县人民政府对其违法建设和淘汰类设备依法予以处理，该企业厂房和设备已全部拆除。
2．安泰公司出具的《南通天文铸造有限公司再生铁清洁生产改造项目安全设施验收报告》，对安全设施竣工审查验收专家提出的问题企业整改情况未认真进行确认；未能辨识出属于淘汰工艺和落后设备，存在疏漏。
处理建议：由南通市应急管理局依据有关规定进行处理。
处理结果：南通市应急管理局依据《安全评价检测检验机构管理办法》第三十条第（十）项的规定，依法给予安泰公司罚款人民币0.975万元的行政处罚，行政处罚决定书编号：（苏通）应急罚〔2022〕44号。罚款0.975万元于2022年6月6日缴纳到位。
（二）相关责任人员的处理及落实情况
1．建议追究刑事责任的人员
（1）唐X，天文铸造公司总经理(承包人)。违法违规组织项目建设和生产；未建立健全和组织制定符合企业实际生产经营情况的各项安全管理制度和安全操作规程；对本次检修作业未制定有限空间作业方案；未对从事有限空间作业的现场负责人、作业人员进行有限空间作业专项安全培训，未根据检修作业情况采取安全措施，未配备足够的防毒面具等必要的个人防护装备；对员工安全教育和培训不到位，管理人员和员工缺乏事故应急救援知识和技能，盲目施救，致使事故扩大；未及时发现和消除事故隐患。对事故的发生负有主要责任。
处理建议：由司法机关依法追究其刑事责任。
处理结果：因涉嫌重大责任事故罪，如东县公安局已移送起诉至如东县检察院，如东县检察院准备提起公诉。
（2）许XX，天文铸造公司安全主管。未认真履职，未组织制定完善公司安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；对员工安全教育和培训不到位；未及时发现和消除事故隐患。对事故发生负有主要责任。
处理建议：由司法机关依法追究其刑事责任。
处理结果：因涉嫌重大责任事故罪，如东县公安局已移送起诉至如东县检察院，如东县检察院准备提起公诉。
（3）张X明，天文铸造公司总工长。违规组织生产；安全意识淡薄，对本次检修作业未制定有限空间作业方案，未落实有限空间作业的安全防范措施，对存在的风险辨识不足；对员工安全教育和培训不到位，本人与员工缺乏事故应急救援知识和技能，盲目施救，致使事故扩大。对事故发生负有主要责任。
处理建议：由司法机关依法追究其刑事责任。
处理结果：因涉嫌重大责任事故罪，如东县公安局已移送起诉至如东县检察院，如东县检察院准备提起公诉。
2．建议给予行政处罚的人员
（1）陶X军，天文铸造公司法定代表人。未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未对唐波承包的生产经营项目安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。对事故的发生负有重要责任。
处理建议：由南通市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第92条的有关规定，给予其罚款的行政处罚。
处理结果：南通市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项的规定，依法给予陶文军罚款人民币4.7040万元的行政处罚，行政处罚决定书编号：（苏通）应急罚〔2022〕43号。罚款4.7040万元于2022年7月13日缴纳到位。
（2）岑XX，安泰公司评价师，天文铸造公司再生铁清洁生产改造项目安全设施验收项目负责人。出具的《南通天文铸造有限公司再生铁清洁生产改造项目安全设施验收报告》，对安全设施竣工审查验收专家提出的问题企业整改情况未认真进行确认；未能辨识出属于淘汰工艺和落后设备，存在疏漏。
处理建议：由南通市应急管理局依据有关规定进行处理。
处理结果：南通市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依法给予岑倪华警告，罚款人民币0.235万元的行政处罚，行政处罚决定书编号：（苏通）应急罚〔2022〕45号。罚款0.235万元于2022年6月6日缴纳到位。同时，南通市应急管理局于2022年8月12日在局网站进行公示，终止岑XX南通市安全生产委员会专家资格。
3．建议给予其他处理人员
高XX、鲍XX、戴XX3名专家对在建项目安全设施验收进行审查时，未能认真履职，对审查出的问题，未能有效确认是否闭环。
处理建议：由南通市应急管理局按照有关专家管理规定进行处理。
处理结果：南通市应急管理局于2022年8月12日在局网站进行公示，终止高XX、鲍XX、戴XX3名专家南通市安全生产委员会专家资格。
4．建议给予政务处分的人员
涉及地方党委政府及有关部门人员共12人，由市纪委监委依据有关规定和程序统筹落实，现已处理到位。
（三）建议给予处理的单位落实情况
1．责成曹埠镇政府向如东县政府作出深刻书面检查。
处理结果：2022年5月17日，曹埠镇政府向如东县政府作出了书面检查。
2．责成如东县行政审批局、县应急管理局、县发改委、县住房和城乡建设局向如东县政府作出深刻书面检查，同时抄送南通市纪委监委，南通市安委办。
处理结果：如东县行政审批局、县应急管理局、县发改委、县住房和城乡建设局分别于2022年6月20日、2022年7月2日、2022年6月20日、2022年7月29日向如东县政府作出了书面检查，同时抄送相关部门和单位。
3．责成南通市如东生态环境局向南通市生态环境局作出深刻书面检查，同时抄送南通市纪委监委，南通市安委办，如东县政府。
处理结果：2022年5月8日，南通市如东生态环境局向南通市生态环境局作出了书面检查，同时抄送相关部门和单位。
4．责成如东县政府向南通市政府作出深刻书面检查，同时抄送南通市纪委监委，南通市安委办。
处理结果：2022年7月29日，如东县政府向南通市政府作出了书面检查，同时抄送相关部门和单位。
三、事故调查报告整改措施的落实情况
事故调查报告提出建议整改的5项措施，经查阅相关见证材料及现场核查，均已整改到位。
（一）天文铸造公司在事故发生后，如东县、曹埠镇人民政府对其违法建设和淘汰类设备依法予以处理，对公司厂房等依法拆除，现该厂区已夷为平地。
（二）安泰公司在事故发生后，强化评价人员的主体责任，结合相关政策法规要求，对公司涉及评价、检测工作的各类人员进行全面彻底的再宣贯再培训，加强淘汰设备设施、工艺技术等方面的政策法规学习。强化过程控制，进一步修改、完善公司过程控制等安全评价（评估）全流程管理制度，使评价报告编制全过程管理责任落细落实。强化制度建设，在开展安全评价（评估）工作中，评价组全体人员不仅在报告上签名，还按照专业对企业现场认真开展专业检查，对现场情况证据等认真保管、登记建档，对有重大隐患不及时整改的及时向有关部门进行汇报。
（三）曹埠镇提高政治站位，树牢安全发展理念，健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系。开展了安全生产专项整治行动，紧盯专项整治“一年小灶”和“三年大灶”明确的重点领域、重点行业、重点板块、重点场所、重点时段，推动安全生产排查整治向纵深推进。开展了安全生产重点行业领域百日攻坚行动，对全镇使用危化品企业、城镇燃气等重点行业领域，全面、深入、彻底排查整治。开展了“制度化管理、实时化监控、自动化阻隔、现代化救援”四项举措提升行动，强化有限空间作业管理，有推进企业智改数转工作，建成了曹埠专职消防救援站，提升本质安全水平。开展了公共安全重大隐患“三清”行动，对发现的问题隐患均闭环整改到位。
（四）如东县行政审批局按有关要求进行行政审批，在审批完成后将审批全部材料、全部过程、全部要件全面推送至监管部门，监管部门对监管过程中发现的安全环保重大隐患及时反馈给审批部门，未整改销号前停批所有项目。县应急管理局加强对金属熔融企业的安全生产监督检查和行政执法力度，对全县范围内工贸企业开展地毯式、拉网式、全覆盖兜底大排查，开展风险报告专项执法检查，依法依规推动落后产能退出。县发改委进一步健全完善淘汰落后产能工作协调联动机制，对重点行业主要生产工艺装备进行逐一排查，对落后产能和工艺设备进行鉴定并严格按照有关产业政策规定，淘汰相关工艺技术装备，拆除相应主体设备。县住建局开展建设工程消防设计审查备案检查工作，加大对未办理消防审查擅自施工、未经消防验收擅自投入使用、未经消防验收备案等问题的检查力度，确保消防审计审查验收备案工作有序开展。南通市如东生态环境局开展联合执法专项行动，全面检查企业环境治理设施的管理制度、建设运行情况和安全隐患问题，确保安全投入到位、环境安全培训到位、环境安全应急救援到位。
（五）如东县政府坚持守土有责、守土负责、守土尽责，进一步压紧压实责任，全面部署开展再生铁生产等金属制品熔融铸造企业安全生产专项整治，深入排查风险隐患，通过“线上实时监控+线下精准治理”，有力保障了有限空间作业安全有序进行。对工业企业采取星级管理，对不同星级的企业实施差异化监管，提高安全生产监管精准性。出台了《危险化学品领域重点部门安全生产联动监管工作机制》《关于建立海上安全联合执法领导小组的通知》《关于建立道路运输安全协同监管长效机制》等系列文件，形成齐抓共管、联动发力的工作格局。全面推动精准执法，严厉打击各类违法违规行为，建立“三会一单”执法模式，实施“线上预警监测+线下精准执法”，用好“一案双查”“一案五制”工作法，全力提高监管执法效能。聚焦事故易发多发的重点领域、重点行业，大力度开展了“小切口”专项治理，从源头上把好产业准入关口，全力遏制安全风险增量。
综上所述，评估组认为本起事故的相关责任单位和责任人员已按照事故调查报告提出的处理建议进行了处理；事故调查报告提出的整改措施落实到位；事故责任企业、事发地政府及有关部门均能认真吸取事故教训，举一反三，注重加强企业安全管理，强化安全责任落实，全力保障安全生产形势平稳有序。
南通市安全生产委员会办公室
2023年3月22日