香格里拉市云矿红牛矿业有限公司“3•05”较大井下高处坠落事故调查报告
2022年3月5日23时20分许，香格里拉市格咱乡云矿红牛矿业有限公司红牛铜矿在地下矿山基建施工过程中，主井发生一起高处坠落事故，造成4人死亡，直接经济损失约729.4024万元。
事故发生后，省委、省政府、州委、州政府高度重视，刘非常务副省长作出重要批示，要求迅速查明事故原因，依法处理，妥善做好死者善后工作。州委王以志书记、州人民政府张卫东州长、州委彭山副书记分别作出批示，州人民政府徐鹏声常务副州长带领有关部门人员前往现场，全力组织事故抢险救援和善后工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，2022年3月6日，州政府决定由州委常委、州人民政府常务副州长徐鹏声担任组长，州应急管理局、州工业和信息化局、州公安局、州人力资源和社会保障局、州自然资源和规划局、州住房和城乡建设局、州市场监督管理局、州总工会等相关部门组成香格里拉市云矿红牛矿业有限公司“3.05”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请州纪委、州检察院派员参加。事故调查组下设综合组、管理组，同时聘请采矿工程、矿山机械、电气等领域的专家和国家矿山安全监察局云南分局执法二处副处长邵路春组成技术组查找、取证和分析事故原因。按照较大生产安全责任事故追责问责审查调查的有关规定，跟进对有关地方党委政府、相关部门和公职人员监管及履职尽责方面开展调查。3月7日国家矿山安全监察局非煤矿山安全监察司二级巡视员兰群足司长带领督导组赴迪庆州督导事故调查工作。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调阅资料、问询谈话、调查取证、分析计算、专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位情况
（一）建设单位：香格里拉市云矿红牛矿业有限公司，公司类型为有限公司，法定代表人：王文超，统一社会信用代码：915334217755278015，经营范围为铜矿、银、硫采、选及矿产品交易；矿产资源开发的投资和建设；采矿、选矿技术的研发和技术服务；商务信息咨询服务（不含金融信息）；商务辅助服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限为2015年4月29日至2045年4月29日。
（二）施工单位：温州东大矿建工程有限公司，公司类型为有限公司，法定代表人：朱小明，统一信用代码：91330327757067469N，项目部主要负责人：谢晋谊，公司经营范围为各类工程建设活动，道路货物运输（不含危险货物）；矿产资源（非煤矿山）开采，煤炭开采，地质灾害治理工程施工，建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：建筑材料销售，煤炭及制品销售，金属矿石销售；机械设备租赁，园林绿化工程施工，工程管理服务，矿山工程、隧道工程、土石方工程、公路工程、市政公用工程、桥梁工程、机电安装工程的施工、劳务分包（以上均凭资质证经营），建筑材料的销售，煤炭销售，工程技术咨询服务，机械租赁。（除依法经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。营业期限为2003年12月9日至无固定期限。安全生产许可证：（浙）FM安许证字〔2020〕CJ008，有效期为2020年7月4日至2023年7月3日。建筑业企业资质证书：D233331529，国家矿山施工工程总承包一级资质企业，有效期限为2021年9月17日至2022年6月30日。
（三）监理单位：云南地矿建设监理咨询有限公司，公司类型为有限公司，法定代表人：段继明，统一信用代码：915300002165467667，经营范围为承担地质灾害治理工程甲级监理、房屋建筑工程乙级监理、矿山工程乙级监理；本行政区域内抗力等级6级、6B级及建筑面积1万平方米以下的人防监理业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限为1999年11月11日至2025年10月31日。工程监理资质证书统一社会信用代码91530000216546766，证书编号E253003672，监理范围为房屋建筑工程专业资质乙级（合格，有效期至2024年11月19日）矿山工程专业资质乙级（合格，有效期至2025年05月26日）。
（四）设计单位：金建工程设计有限公司，公司类型为有限责任公司，法定代表人：马吉祥， 统一社会信用代码：91370600556138494U，经营范围为冶金矿山工程设计、技术咨询、技术转让；土木建筑工程设计；冶金生产技术开发；冶金矿山工程、建筑工程的总承包；营业期限为2010年7月21日至无固定期限。资质等级：冶金行业（冶金矿山工程）专业甲级，建筑行业（建筑工程）甲级。
二、事故矿山基本情况
（一）采矿工程基本情况。香格里拉市云矿红牛矿业有限公司红牛铜矿位于迪庆藏族自治州香格里拉市城区北东部，属香格里拉市格咱乡管辖，有两条矿山公路在下格咱与中甸至乡城公路相连通，从矿区到香格里拉市城区约80km，交通便利。矿区范围北起红山牛场北大沟，南至红山南主山梁，东以神川公司采矿权为界。香格里拉市云矿红牛矿业有限公司红牛铜矿于2003年发现，2004年开展普查，2008年转入详查，于2009年提交了《云南省香格里拉县红牛铜矿详查报告》，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司委托金建工程设计有限公司开展了采选能力4000t/d的可行性研究论证工作。2014年5月16日，云南省发展和改革委员会核准批复《云南省发展和改革委员会关于香格里拉县云矿红牛矿业有限公司红牛铜矿采选4000t/d建设工程项目核准的批复》（云发改产业【2014】625号），2020年3月27日，云南省应急管理厅同意了该建设项目安全设施设计审批。事发时，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司红牛铜矿处于基建期。公司4000t/d采选建设工程项目主要包括“平硐+竖井”开拓工程（含一条主运输平硐、一条辅助斜坡道、两条竖井、五个生产中段及一个回风中段）、一条4000t/d浮选生产线、尾矿库工程、废石场工程、充填系统工程及相应的公共辅助设施和办公生活区工程。
（二）矿山采矿权基本情况。香格里拉市云矿红牛矿业有限公司红牛铜矿位于云南省迪庆藏族自治州香格里拉市格咱乡格咱村，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司拥有一个探矿权和一个采矿权，探矿权证号T53120080202005762，面积12.30平方公里。2012年5月3日初次取得原云南省国土资源厅颁发的《采矿许可证》，采矿许可证：C5300002012053210125063，有效期为2012年5月3日至2022年5月3日，生产规模50万吨/年，2022年1月4日取得采矿许可证，有效期为2022年1月4日至2027年1月4日，生产规模123万吨/年，采矿权面积：2.7065平方公里，开采矿种：铜、银、硫，开采方式为：地下开采。
（三）采矿工程设计概况。2019年12月，金建工程设计有限公司出具《香格里拉市云矿红牛矿业有限公司红牛铜矿采选4000t/d建设工程采矿工程初步设计》（以下简称金建公司《初步设计》），对开采方式、开采范围、设计利用资源储量及首采中段、工作制度、矿山规模及服务年限、采矿方法、开拓和运输系统、充填系统、通风系统、排水排泥系统、压风及供水系统、矿山供水水源、矿山供配电等作出详细设计（见金建公司《初步设计》），其中，设计主井副井各一条，主井位于矿体下盘6线附近，井筒净直径4.5m，副井位于矿体下盘6线附近，井筒净直径5.5m。
（四）主井施工现状。香格里拉市云矿红牛矿业有限公司红牛铜矿主竖井工程，位于矿体下盘6线附近，井筒净直径4.5m，井口标高4180.20m，井底标高3747.00m。采用双箕斗互为配重提升方式，承担4047m以下矿石提升任务。提升机为2JK-3.5×1.7P单绳缠绕式提升机，电机功率1000kW，主井内装配一套4.5m3前翻式双箕斗提升系统，在3782m水平设装矿皮带道，3747m水平设粉矿回收巷，矿石提升至4080.5m标高通过地下卸载硐室卸入斜矿仓，再由4047m主运输平硐内振动放矿机装入矿车运至选厂。事故发生时，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司红牛铜矿主井系统建设工程已完成主井井筒掘砌、矿石主溜井掘砌、4080.5m～4047m斜矿仓及卸载硐室掘砌、3782m水平皮带道掘砌、3747m水平粉矿巷及水泵房掘砌等工程，主要剩余主井提升系统工程（含4080.5m卸矿站、3774m装矿站、3782m装矿皮带道、梯子间、井架、卷扬机房等安装工程），按《红牛铜矿主井系统建设工程安装专项施工方案》，目前正在进行主竖井井筒安装施工前准备工作。
（五）提升系统及稳盘情况。发生事故时的稳盘提升系统于2011年生产，为温州东大矿建工程有限公司向本项目的前施工队购买，继续用于香格里拉市云矿红牛矿业有限公司主井系统安装施工，稳盘为温州东大矿建工程有限公司自制（稳盘允许自制）。
（六）项目合同情况
1.项目建设承包合同。2019年11月1日，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司（发包人）与温州东大矿建工程有限公司（承包人）签订《建设工程施工合同》，签约合同价：￥39980227.29（大写：叁仟玖佰玖拾捌万零贰佰贰拾柒元贰角玖分)，其中安全文明施工费为：￥777048.13（大写：柒拾柒万柒仟零肆拾捌元壹角叁分）；协议约定：发包人将香格里拉市云矿红牛矿业有限公司主井系统建设工程交由承包人完成，工期为416日，2019年11月1日－2020年12月31日，承包人负责安全文明施工，项目安全生产的达标目标：死亡人数为0，重伤人数为0，轻伤人数为0；相应事项的约定：执行香格里拉市云矿红牛矿业有限公司安全文明施工处罚细则。2019年11月，温州东大矿建工程有限公司入驻现场，2020年3月，温州东大矿建工程有限公司实际开工建设。工期结束后，有2次续签的《香格里拉市云矿红牛矿业有限公司主井系统建设工程施工合同》补充协议，工期延期至2022年5月8日，无协议签订时间。
2.项目安全协议。2019年11月1日，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司（发包人）与温州东大矿建工程有限公司（承包人）签订《外包工程职业健康安全环保管理协议》，协议约定发包人、承包人严格遵守《安全生产法》、《矿山安全法》、《环境保护法》等相关法律法规之规定，发生事故的，双方根据事故调查报告各自承担责任。
3.施工监理合同。2021年6月28日，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司（发包人）与云南地矿建设监理咨询有限公司签订《主井系统建设工程监理合同》（合同编号；JLZX-JS-2021011），合同约定由云南地矿建设监理咨询有限公司作为主井系统建设工程项目的监理，监理范围和内容包括：主井井筒剩余掘砌工程及井筒装备工程；提升设备、皮带道设备安装工程；粉矿回收提升系统建设及管路安装工程；卷扬机房及配电室新建工程等施工监理服务工作。
三、事故现场情况
事故调查组经过现场勘查，发现：一是香格里拉市云矿红牛矿业有限公司主井4180m井口施工井架、提升吊桶、提升钢丝绳、吊盘4根稳绳井口段、1#、2#、3#、4#稳车的减速机、电机、制动系统，外观完整、无损坏。二是4台稳车均为同一厂家生产，同一型号的稳车，稳车设置低速（0.05m/s）和高速（0.1m/s）两个档位。事故发生时稳车速度设置不同步，1#、3#、4#稳车速度设置为低速挡，2#稳车速度设置为高速挡。三是现场控制台按钮运行、状态均为正常；2#稳车动力控制柜的主回路系统及控制系统均正常，动力控制柜主接触器触头表面有杂质、不平、触点接触面不均匀，有烧结痕迹。发现控制2#稳车的主接触器主触头有打火、粘连现象；四是井口控制台的电源与2#稳车动力控制柜的电源不属于同一条供电电源，且未发现紧急停车装置和电器过载保护装置。
针对井筒内吊盘、事故第一现场暂时不能到达的情况，采用吊桶正下方安装探照灯和远程控制摄像头采集事故发生第一现场的影像资料，经影像资料分析：2#稳车钢丝绳与吊盘联接处撕断，与吊盘脱离，且已单独提升高达15.8m左右；1#、3#、4#稳车钢丝绳还与吊盘联接在一起，没有被破坏；应急救援时1名受伤工人被卡在3#稳车钢丝绳吊盘联接处下层与井壁之间。
四、事故发生经过
2022年3月5日，由温州东大矿建工程有限公司驻香格里市拉云矿红牛项目部主井安装副队长王杰19时召开班前会，交代当班工作，但未对安全工作作检查及安排。根据安排由刘保福带队朱文富、王可春、杜栋、高志云、杜双城等5人下井梁窝放线，其中高志云、杜双城留在井口与信号工左凤何、左凤丽操作稳盘，朱文富、刘保福、王可春、杜栋四人在4045m左右标高进行放线，2022年3月5日23时20分左右井下工人通过对讲机要求提升稳盘，信号室人员按下稳盘控制按钮提升稳盘，在稳盘提升过程中2#稳车突然失灵，无法停止，高志云关闭信号室电闸后2#稳车仍继续上升，王杰赶到现场后关闭2#稳车电源，2#稳车停止运转。后杜双城、高志云下井查看，在4085m中段发现被卡在稳盘和井壁间的王可春，尚有微弱呼吸，并将其提升至井口，进行现场心肺复苏等急救措施后未见效果，立即安排香格里拉市云矿红牛矿业有限公司救护车和医务人员送往迪庆州人民医院，中途经抢救无效死亡。2022年3月6日2时40分，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司救援人员在3747m标高处找到三名人员朱文富、刘保福、杜栋，已无生命体征，2022年3月6日3时50分左右，朱文富、刘保福、杜栋被提升至地面，四名下井工人被发现时，身上均未系有安全带。
五、事故应急处置情况
（一）事故救援及报告情况
事故发生后，现场人员王杰立即将事故情况报告项目部，并组织人员下井进行救援；2022年3月5日23点30分，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司王文超接到刘海的电话汇报，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司立即启动应急救援预案并第一时间赶赴现场组织开展救援，并向香格里拉市应急管理局、格咱乡政府、云南黄金矿业集团股份有限公司安环部及分管领导总经理报告。2022年3月6日凌晨00：30，香格里拉市应急管理局接到香格里拉市云矿红牛矿业有限公司王文超事故报告，同时温州东大矿建工程有限公司也通过电话向香格里拉市应急管理局进行事故报告。香格里拉市应急管理局接香格里拉市云矿红牛矿业有限公司报告后立即向香格里拉市人民政府、迪庆州应急管理局电话报告相关情况，并安排相关人员赶赴事故现场。接报后，州委州政府高度重视，州委王以志书记、州人民政府张卫东州长、州委彭山副书记分别做出批示，州人民政府徐鹏声常务副州长按照州委、州政府主要领导的批示要求，及时奔赴现场处置。2022年3月6日凌晨3时，州应急管理局和州消防救援支队组织的4车17人救援小组到达事故现场，并会同香格里拉市人民政府、香格里拉市应急管理局、格咱乡人民政府、格咱乡派出所、格咱乡卫生院等相关人员开展现场救援及处置工作。迪庆州政府在积极组织事故救援的同时，按照相关规定，向上级及时报告了事故情况。2022年3月6日凌晨4:30，云南省应急管理厅及时派出工作组赶赴事故现场指导救援。2022年3月7日下午，国家矿山安全监察局（以下简称国家矿监局）非煤矿山安全监察司二级巡视员兰群足带队4名专家、1名记者以及国家矿监局云南局副局长吴华云9人、省应急管理厅总工程师杨永耀和非煤矿山处处长王旭斌等3人抵达现场，指导事故处置工作。
（二）事故善后处理情况
现场救援工作结束后，州人民政府徐鹏声常务副州长、州应急管理局、州消防救援支队、香格里拉市人民政府、香格里拉市应急管理局、格咱乡人民政府、格咱乡派出所、香格里拉市云矿红牛矿业有限公司及东大项目部在香格里拉市云矿红牛矿业有限公司采矿车间办公室召开现场会议，对现场工作进行安排部署：一是要求香格里拉市云矿红牛矿业有限公司立即停止事故现场施工，撤离现场相关人员；二是立即封锁现场，对现场所有设备设施进行封闭，禁止所有人员擅自进入现场或私自触碰设备；三是要求相关人员立即开展现场取证调查；四是妥善处置善后工作和家属安抚工作；五是当前处于敏感期舆情管控和疫情防控相关工作的关键时期，要求同步推进相关工作；六是要求企业做好矿山相关人员的安全管控工作；七是及时做好信息报送相关工作。
（三）应急处置评估
事故发生后，各级党委、政府及相关单位高度重视事故处置工作，迅速启动应急机制。按照省、州有关领导作出的批示指示要求，州、市两级党委政府及相关部门负责人到达现场后，积极开展事故调查和善后处置等工作，在整个事故处置过程中，由于组织有力，没有发生次生伤亡情况，同时，相关部门积极组织企业与遇难者家属协商赔偿事宜并签订赔偿协议，目前赔偿到位，遇难者家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。
六、直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），本次事故直接经济损失约为729.4024万元。
七、事故原因和事故性质
（一）直接原因
一是2#稳车动力控制柜主接触器触头通电状态下发生粘结；二是无紧急停车装置和电器过载保护装置，不能及时断开，不能及时停车，造成2#稳车制动失控，致使2#稳车继续提升、吊盘发生倾斜；三是四名下井作业人员未佩戴安全绳，最终2#稳车钢丝绳与吊盘固定点被拉断裂，致吊盘上3名工人直接从4085m标高处坠落至井底3747m标高处死亡，另1名工人被卡在3#稳车钢丝绳吊盘联接处下层与井壁之间，经全力抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.事故相关单位未依法落实安全生产主体责任
（1）香格里拉市云矿红牛矿业有限公司。履行企业安全生产主体责任不到位，未按安全管理要求定期对设备进行检查，实施安全生产规章制度和操作规程不到位；未建立安全风险分级管控制度，未落实隐患排查治理制度，未及时消除生产安全事故隐患，施工安全生产监管不到位。
（2）温州东大矿建工程有限公司。履行企业安全生产主体责任不到位，执行上级决策及文件精神不够，规章制度落实不到位；稳车操作工未取得特种作业操作证上岗操作，且操作人员混乱，安全职责划分不清晰；未及时对稳盘设备进行检测、维护，设备带病作业；现场管理不规范，违规操作稳盘；未对从业人员进行安全教育培训；作业人员无特种作业操作证上岗，且作业人员未佩戴安全绳；未严格执行安全生产规章制度和操作规程，安全生产管理不到位；安排电钳工证已逾期的电工上岗，未严格按点检制度进行点检并记录相关情况，隐患排查治理不到位，未及时消除生产安全事故隐患。
2.政府及业务主管部门未认真依法履行安全监管职责
（1）香格里拉市人民政府。履行政府监管主体责任不到位，贯彻落实上级安全生产决策部署有差距，压紧压实安全生产责任不够。未认真落实迪庆州委、州政府关于非煤矿山安全生产监管工作的部署和要求，未认真督促香格里拉市相关部门依法履行非煤矿山安全生产监督管理相关职责。未认真督促格咱乡党委、政府依法履行安全生产监督检查职责。
（2）香格里拉市应急管理局。依法开展安全生产行政执法工作不力，对生产经营单位执行有关安全生产法律法规和国家行业标准的情况监督检查不到位，指导检查企业安全隐患排查治理不够；督促落实上级党委政府关于安全生产的决策部署不够。
（3）香格里拉市自然资源局。未严格落实“管行业必须管安全”的规定。督促落实上级党委政府关于安全生产的决策部署不够扎实，对上级决策部署以文转文进行落实，后续跟踪落实不到位；督促检查矿山安全隐患排查治理不够。
（4）香格里拉市工业信息化和商务外事局。未严格落实“管行业必须管安全”的规定。对非煤矿山企业安全监管履行职责不够。
（5）格咱乡党委政府。对落实上级安全生产决策部署和履行安全生产属地监管责任不到位，对督促企业开展安全生产隐患排查治理不力。未认真履行辖区内非煤矿山企业安全生产状况监督检查职责，协助市级有关部门依法履行非煤矿山安全生产监督管理职责不力。
3.调查发现相关单位履职不到位
调查发现，云南地矿建设监理咨询有限公司作为主竖井施工监理单位，未按照其与香格里拉市云矿红牛矿业有限公司签订的《主井系统建设工程监理合同》开展监理工作，不认真履行工程监理责任，施工现场监理不力，不认真监督稳盘提升系统使用情况，未督促施工单位严格按点检制度进行点检。
（三）事故性质
鉴于上述原因，根据国家有关法律法规规定，事故调查组认定，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司“3•05”井下高处坠落事故是一起较大生产安全责任事故。
八、对有关责任单位和责任人员的处理建议
根据事故原因调查，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见：
（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员（4人）
1.谢晋谊，男，35岁，温州东大矿建工程有限公司驻香格里拉云矿红牛项目部负责人，未严格执行安全生产规章制度和操作规程，安全生产管理不到位；隐患排查治理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，涉嫌重大责任事故罪，建议依法移送司法机关追究刑事责任。
2.王杰，男，39岁，温州东大矿建工程有限公司驻香格里拉云矿红牛项目部主井安装副队长，发现事故设备隐患，未立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告，安排工人下井作业，涉嫌重大责任事故罪，建议依法移送司法机关追究刑事责任。
3.李敏乐，男，43岁，温州东大矿建工程有限公司驻香格里拉云矿红牛项目部设备负责人，未按点检制度严格进行点检并记录相关情况，隐患排查治理不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未及时对稳盘设备进行检测、维护，设备带病作业；未严格执行安全生产规章制度和操作规程，安全生产管理不到位，涉嫌重大责任事故罪，建议依法移送司法机关追究刑事责任。
4.钱座国，男，59岁，温州东大矿建工程有限公司驻香格里拉云矿红牛项目部主井电工，未及时对稳盘设备进行检测、维护，设备带病作业；电钳工证逾期后上岗，涉嫌重大责任事故罪，建议依法移送司法机关追究刑事责任。
若上述人员依法未被追究刑事责任或者依法免予追究刑事责任，建议有关部门依法给予行政处罚。
（二）对有关责任单位的处理建议（2家）
1.香格里拉市云矿红牛矿业有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款、第四十一条第一款、第四十一条第二款的相关规定，建议由迪庆州应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项规定对香格里拉市云矿红牛矿业有限公司作出行政处罚。
2.温州东大矿建工程有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的相关规定，建议由迪庆州应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项规定对温州东大矿建工程有限公司作出行政处罚。
（三）对有关涉事企业人员的处理建议（7人）
1.段春红，男，39岁，温州东大矿建工程有限公司驻香格里拉云矿红牛项目部安全负责人。未组织本单位安全生产教育和培训，未及时排查生产安全事故隐患，未纠正电工无证上岗的违规行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）、（六）项的规定，建议由安全生产资格发证机关按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其作出行政处罚。
2.王进，男，63岁，中共党员，温州东大矿建工程有限公司驻香格里拉云矿红牛项目部副经理。负责项目的现场管理，对稳车操作管理不规范；未按点检制度严格进行点检并记录相关情况，隐患排查治理不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未及时对稳盘设备进行检测、维护，设备带病作业；未纠正井下高空作业人员无特种作业操作证上岗且不佩戴安全绳的违规行为；未严格执行安全生产规章制度和操作规程，安全生产管理不到位；安排电钳工证已逾期的电工上岗，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由安全生产资格发证机关按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出行政处罚。
3.左凤何，女，36岁，温州东大矿建工程有限公司驻香格里拉云矿红牛项目部信号工，未严格按照本单位竖井信号工安全生产岗位职责履责，未遵守本单位项目部竖井信号班组管理制度，建议温州东大矿建工程有限公司依照本单位有关规章制度给予处理，并将处理结果报迪庆州应急管理局。
4.王文超，男，38岁，中共党员，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司董事长、总经理（法定代表人），未严格落实安全生产规章制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项的规定，建议迪庆州应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项规定对其作出行政处罚，并由云南黄金矿业集团股份有限公司按党纪政纪有关规定对其作出处理，并将处理结果报迪庆州应急管理局。
5.刘海，男，35岁，中共党员，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司副总经理，负责建设安全工作，对职责范围内的安全生产事项履行不到位，未对东大公司施工状况全面了解和管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议迪庆州应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出行政处罚，并由云南黄金矿业集团股份有限公司按党纪政纪有关规定对其作出处理，并将处理结果报迪庆州应急管理局。
6.李锦华，男，36岁，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司安环证照部经理，未按规定进行点检，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议迪庆州应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出行政处罚，并由云南黄金矿业集团股份有限公司按政纪有关规定对其作出处理，并将处理结果报迪庆州应急管理局。
7.宋元军，男，46岁，香格里拉市云矿红牛矿业有限公司安环证件部安全主管。未按规定进行点检，及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议迪庆州应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出行政处罚，并由云南黄金矿业集团股份有限公司按政纪有关规定对其作出处理，并将处理结果报迪庆州应急管理局。
（四）事故调查过程中发现的其他违法行为的处理建议
云南地矿建设监理咨询有限公司不认真履行工程监理责任，施工现场监理不力，不认真监督稳盘提升系统使用情况，未督促施工单位严格按点检制度进行点检。建议由迪庆州住房和城乡建设局依法依规进行查处。
九、对地方政府、相关监管部门人员的处理建议
（一）对地方政府单位的处理建议
1.建议责成香格里拉市人民政府向迪庆州人民政府作出深刻书面检查，并由迪庆州人民政府对香格里拉市人民政府进行约谈。
2.建议责成香格里拉市应急管理局向香格里拉市人民政府作出深刻书面检查，并由香格里拉市人民政府对香格里拉市应急管理局进行约谈。
3.建议责成香格里拉市自然资源局向香格里拉市人民政府作出深刻书面检查。
4.建议责成香格里拉市工业信息化和商务外事局向香格里拉市人民政府作出深刻书面检查。
5.建议责成格咱乡人民政府向香格里拉市人民政府作出深刻书面检查。
（二）相关政府、部门公职人员（8人）
1.赵伟，男，40岁，中共党员，香格里拉市人民政府常务副市长，分管安全生产工作，对全市安全生产工作负有领导责任。建议按照干部管理权限，移交迪庆州纪委监委处理。
2.松建华，男，44岁，中共党员，香格里拉市应急管理局党委书记、局长，履行安全生产监督管理职责统筹协调、督促检查工作不到位。建议按照干部管理权限，移交香格里拉市纪委监委处理。
3.吴红松，男，40岁，中共党员，格咱乡人民政府党委副书记、乡长。履行安全生产属地管理责任和研究部署安全生产工作不到位。建议按照干部管理权限，移交香格里拉市纪委监委处理。
4.李姊霓，女，35岁，中共党员，香格里拉市自然资源局副局长，分管矿管股工作。对分管工作履行职责不到位。建议按照干部管理权限，移交香格里拉市纪委监委处理。
5.赵勇，男，46岁，中共党员，香格里拉市工业信息化和商务外事局副局长，分管经济运行股。对分管工作履行职责不到位。建议按照干部管理权限，移交香格里拉市纪委监委处理。
6.和燕全，男，37岁，中共党员，格咱乡人民政府格咱乡分管安全生产副乡长，履行安全生产属地管理责任和组织开展隐患排查不到位。建议按照干部管理权限，移交香格里拉市纪委监委处理。
十、事故主要教训
（一）没有牢固树立“人民至上，生命至上”的理念。
香格里拉市云矿红牛矿业有限公司和温州东大矿建工程有限公司没有牢固树立“人民至上、生命至上、安全发展”的理念。没有牢固树立以人民为中心的发展理念，没有坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的安全生产红线，生命至上的安全发展意识不强。企业隐患排查流于形式，安全管理不到位。
（二）安全管理混乱，履职尽责不到位。香格里拉市云矿红牛矿业有限公司未按安全管理要求定期对设备进行检查；承包方履行企业安全生产主体责任不到位，稳车操作工未取得特种作业操作证上岗操作，且操作人员混乱，安全职责划分不清晰；作业人员无特种作业操作证上岗，且作业人员未佩戴安全绳。
（三）风险辨识和隐患排查治理不到位。未对提升系统定期检查维修，发现隐患未及时处理；未严格按点检制度进行点检并记录相关情况，隐患排查治理不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未及时对稳盘设备进行检测、维护，设备带病作业；现场管理不规范，违规操作稳盘。
（四）地方政府和职能部门行业安全监管力度不够。地方政府，履行政府监管主体责任不到位，未认真落实上级党委政府关于非煤矿山安全生产监管工作的部署和要求，督促相关部门及下级党委政府履行安全生产监督检查职责不够；日常安全监管过程中，职能部门更多的是从隐患排查治理台账资料完整性等方面检查发现问题、提出整改要求，对企业井下施工安全风险的严峻性认识不深、研究不够，缺乏针对性的监管措施。特别是对施工单位安全培训教育不力、监督指导不到位，执法力度不够。
十一、事故防范和整改措施建议
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：
（一）切实加强非煤矿山施工安全风险防范，强化安全风险评估和动态管理。香格里拉市云矿红牛矿业有限公司建设工程参建各方要切实提高施工安全风险防范意识，分析、研判并制定各环节风险防控措施，加大风险管控力度，严格按照规范标准落实勘察、设计、施工、监理、第三方检测等各方的安全生产责任。加大安全投入，积极开展风险辨识、评估、管控相关技术研究和应用，健全风险清单和管控档案，对井下开展施工安全风险评估并确定风险等级和应对措施。各级各部门要认真汲取此次事故教训，深入开展一次警示教育专项活动。
（二）全面落实非煤矿山施工企业安全生产主体责任。施工企业要按照《中华人民共和国安全生产法》《云南省安全生产条例》，建立健全并实施安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产岗位责任制，加快构建风险管控和隐患排查治理双重预防机制，强化企业安全风险排查管控。推动企业安全生产责任全员全岗位全覆盖，落实关键岗位、高风险岗位人员安全生产责任。强化企业安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产技能。
（三）切实履行行业安全监管职责，扎实做好非煤矿山施工安全监管。各级各部门要以对人民极端负责的态度，以敢于担当的作风和勇气，敢于刀刃向内，深刻吸取本次事件的教训，深入剖析问题产生的根源，对症下药，认认真真查找辖区内每一座非煤矿山建设施工安全管理方面存在的问题，狠抓矿山施工安全生产中的薄弱环节，采取有针对性的措施，弥补短板，真正推动企业把非煤矿山施工安全生产主体责任扛在肩上、落实在行动上，真正在思想上警醒起来，行动上紧张起来，工作措施落实上严格起来，下决心在非煤矿山施工安全方面实现总书记“两个根本”要求，以极端负责的态度和扎实有力的举措，坚决防范各类事故发生。
（四）切实督促参建各方做好事故企业复工前各项工作。复工前，施工企业要建立由建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人参加的风险控制小组，明确参建各方风险管控职责。各级各部门要根据相关法律法规和技术规范要求，针对此次事故暴露出的问题，督促建设、施工、勘察、设计、监理等参建各方制定复工复产方案，按规定审查同意后方可组织恢复生产，并加强动态跟踪监督。
（五）强化外包施工和设备安全管理。督促非煤矿山企业严把施工单位资质关，及时清退不具备安全生产条件的施工队伍；严格落实统一管理职责，强化对外包工程统一的现场检查和监督考核。应急管理、市场监管、住建、自然资源、工信等部门要发扬斗争精神，建立跨地区、跨部门联动执法检查机制，彻底清理整顿能力不足的矿山外包工程项目部，坚决打击临时拼凑“草台班子”行为。深刻吸取事故教训，督促非煤矿山企业严格落实《国家矿山安全监察局关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见》（矿安〔2022〕4号），严格落实设备维修保养制度，确保设备设施可靠运行；淘汰危及生产安全的落后工艺和设备，提升机、提升稳车、钢丝绳、罐笼防坠器等提升运输装置，应当按规定进行定期检测，严防因为设备故障、工作性能下降、带病运转等因素导致事故发生。
迪庆州香格里拉市云矿红牛矿业有限公司“3•05”较大井下高处坠落事故调查工作组
2022年5月19日