内蒙古包钢稀土钢板材有限责任公司“3·14较大火灾事故

（一）项目概况及事故责任单位情况

2021年4月15日，内蒙古包钢金属制造有限责任公司(后变更为包钢稀土钢板材公司)与山东国舜公司签订了《内蒙古包钢金属制造有限责任公司球团带式焙烧机脱硫脱硝提标改造项目(BOT模式)特许经营协议》，由山东国舜公司采用BOT(建设-运营-移交)模式，负责项目前期调研、投融资、设计勘测、建设、运营、移交等全部工作，特许经营期满18年后向委托方移交。

1.山东国舜建设集团有限公司(以下简称山东国舜公司)

经营范围为环保咨询服务、对外承包工程、技术服务咨询、燃煤烟气脱硫脱硝装备制造和销售、建筑工程设计、各类工程建设活动、建筑劳务分包等。公司资质类别及等级为机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、环保工程专业承包壹级、防水防腐保温工程专业承包贰级。公司具有轻型钢结构工程设计专项甲级、环境工程设计专项（大气污染防治工程）甲级资质。

2.内蒙古包钢稀土钢板材有限责任公司（以下简称包钢稀土钢板材公司）

企业类型为其他有限责任公司，经营范围为金属冶炼及副产品、冶金技术开发咨询服务等。公司共设11个部门，职能部门设置综合部、党工部(工会)、制造环保(作业)部、设备(作业)部、研发中心、财务部、安全管理部、销售部；生产部门设置炼铁作业部、钢轧作业部、冷轧作业部。

（二）事故发生经过

    2022年3月13日晚7时,项目部夜班进行检维修作业。现场共21人:作业人员19人，分为三组;管理人员2人(司庆震、谢顺国)负责现场巡检。第一组6人负责烟道垂直段内的热切割作业，其中宋西法、黄泽锋、袁建廷、杨玉福4人位于烟道垂直段内部37m高度处进行导流板热切割作业，刘朝峰于烟道水平段与垂直段交汇处南侧进行动火作业安全监护，潘朝志在烟道外部负责氧气-丙烷气瓶的更换工作。第二组7人位于脱硫塔内部第4层喷淋层，其中6人进行喷淋头的清堵、安装工作，谢顺国负责现场监护。第三组黄成玉、果记涛、石玉章、李允祥、荆军后、马德争、陈殿颂7人位于脱硫塔内部第1-3层间进行喷淋头清堵工作。事故发生

时司庆震在办公室。

3月14日1时40分许，第一组在烟道垂直段内进行导流板热切割作业时，热切割所产生的金属熔渣掉落到烟道下部设置的导流板或支撑物上，折射飞溅到烟道水平段内设置的除雾器约3.5m高度处,高温切割金属熔渣引燃了除雾器。动火监护人员刘朝峰发现火情后，进行了初起火灾扑救，潘朝志、司庆震相继参与了灭火，后火势蔓延速度太快，引燃了升温箱和烟道内涂刷的玻璃鳞片防护层，三人见火势无法控制，随即撤离着火点。1时50分左右，吊车司机海永永使用吊车吊篮将烟道垂直段上部进行作业的第一组4名人员撤离到地面，司庆震打电话给谢顺国让其组织第二组人员迅速撤离，杨玉福(正在吊篮中)打电话通知其姐夫石玉章(第三组遇难人员)撤离作业现场(第二次1时51分、第三次2时16分石玉章电话已无法接通)。

1时52分左右，第二组7名人员及时从脱硫塔逃生，并沿脱硫塔塔身外挂钢梯撤离到地面。脱硫塔内部第1-3层之间作业的第三组7名人员，未能及时撤出，导致全部中毒窒息死亡。

事故现场概貌图

（一）直接原因

 项目部检维修作业人员在烟道垂直段内部进行导流板热切割动火作业过程中，所产生的切割金属熔渣掉落到烟道内设置的导流板或支撑物上，折射飞溅至除雾器上引发初起火灾;除雾器着火后未能及时扑灭，火灾扩大引燃了升温箱和烟道内涂刷的玻璃鳞片防护层。火灾烟气窜入脱硫塔内，脱硫塔下部1-3层喷淋层作业空间环境复杂,逃生通道不畅，作业人员无法快速撤离。造成正在塔内1-3层喷淋层作业的7人全部中毒窒息死亡。

事故现场示意图

（二）间接原因

1.企业层面

(1)山东国舜公司

一是安全生产规章制度不健全，安全管理不到位。未依法履行建设项目安全设施设计审验程序。作为BOT特许经营模式投资、建设和运营方，未严格履行安全生产主体责任，安全管理混乱，高处、动火和有限空间等危险作业和检维修等安全生产规章制度不健全、不落实，对项目部安全检查失管失控。项目部安全管理人员配备不足，24小时连续工作仅配备一名安全员。在进行高处、有限空间、动火等危险作业时，未履行审批手续且没有落实安全防范措施。在检维修过程中，对临时增加的施工内容未及时补充编制安全施工方案。

二是安全教育培训制度不健全，教育培训不到位。未对从业人员进行入厂三级安全教育培训，安全教育培训时长严重不足，培训内容不全、流于形式，导致现场作业人员缺乏对突发生产安全事故的预判和处置能力。未对从事动火和有限空间作业的现场负责人、监护人员和作业人员进行专项安全培训。在恶劣天气进行高处有限空间动火作业，焊接与热切割作业人员袁建廷未经考核，无特种作业资格，高处作业人员黄泽锋、袁建廷、杨玉福未经考核，无特种作业资格。

三是安全风险辨识防控能力不足，隐患排查不彻底。项目部未对检维修施工现场交叉作业安全风险进行辨识,未充分考虑除雾器和出口烟道玻璃鳞片防护层火灾风险，动火作业区域未采取防止切割熔渣飞溅的必要防护措施，灭火设施准备不充分，夜班临时指派未经过专项培训的人员担任动火作业监护人员。有限空间安全疏散通道设置不合理。

四是劳动组织不合理，违规使用劳务派遣人员。项目部违反劳动保障法律法规和设计要求，采用两班两倒制，延长劳动者工作时间，造成作业人员疲劳上岗。未按《劳务派遣暂行规定》中用工范围和用工比例要求，超额使用劳务派遣工，项目部共121名员工，其中112名为劳务派遣人员，且劳务派遣人员缺乏安全知识培训。

（2）包钢稀土钢板材公司

一是安全生产责任落实不到位。未依法履行建设项目安全设施设计审验程序。对BOT模式相关各方在安全生产权利、义务和责任方面职责界定不清，将安全责任以协议的形式转嫁给山东国舜公司，没有认真履行本企业安全生产主体责任,缺少对受委托单位安全生产工作的统一协调和管理，存在以包代管、只包不管问题。

二是对山东国舜公司安全生产管理缺位。对进场作业人员安全教育培训、特种作业人员资格审查流于形式，相关工作制度不落实。对项目建设和开始运营期间长期存在的组织机构不健全、安全管理人员配备不足等问题，未及时予以纠正和从严管理。

三是对山东国舜公司安全生产检查不到位。未按《特许经营协议》要求，对山东国舜公司安全防范措施和执行本单位安全生产管理制度情况进行检查，对存在的问题和隐患没有及时发现和督促整改。对山东国舜公司危险作业规章制度不健全、不审批、不培训、不落实等检查不到位。

2.政府及监管部门层面

（1）昆都仑区应急管理局

履行安全生产监管职责不到位，属地监管措施缺失，未对包钢股份公司、包钢稀土钢板材公司进行安全监督检查。

（2）昆都仑区政府

落实政府属地管理责任不到位，组织、督促负有安全监管职能的部门依法履行安全生产监督管理职责不到位，未对属地自治区大型国有企业落实安全生产主体责任进行监督管理。

（3）包头市应急管理局

专业监管执法人员严重缺少，具有执法资格人员数量不能满足执法和监管工作需要。履行安全生产监管职责不到位,对昆区应急管理局安全生产监督管理工作监督指导不力，对昆区政府安全生产工作监督检查不到位。

（三）事故性质

经调查认定，内蒙古包钢稀土钢板材有限责任公司球团带式焙烧机脱硫脱硝提标改造项目“3.14”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

(一)举一反三，强化企业主体责任的落实

山东国舜公司和包钢稀土钢板材公司要全面落实企业安全生产主体责任，对照事故暴露出的问题，结合自身实际，深入排查整改问题隐患，真正防风险、除隐患、遏事故。要建立完善安全管理制度和安全生产责任制，明确各部门、岗位、工种安全职责，建立责任制考核标准并保证全员落实。要建立完善的安全管理体系，切实做到主要负责人履职到位、操作规程落实到位、从业人员培训到位、安全资金投入到位、隐患排查到位、应急保障到位，不断夯实安全生产管理基础工作。要严格按有关法律规定和设计要求，合理安排作业工序，杜绝两班两倒，严禁“野蛮作业”、“赶工期作业”等现象。山东国舜公司要加强对项目部的安全管理，配齐项目部安全管理人员，严格控制劳务派遣人员数量。包钢稀土钢板材公司对发生事故的项目要严格履行安全设施“三同时”手续，经第三方安全评价机构验收评价合格，具备安全生产条件，方可复工运营。

(二)痛定思痛，全面梳理外包项目的安全问题

包钢股份公司及其下属公司要痛定思痛，严格按照《安全生产法》第四十九条规定，加强对承包、承租以及其他合作方式单位安全生产工作的统一协调、管理，严格履行协议中约定的各方安全生产职责，严防安全管理边界出现“真空地带”。包钢股份公司要对BOT及类似项目进行全面安全检查，不得以任何理由推脱发包方的安全管理责任，将所有该类项目纳入到外包单位的管理范畴，坚决不允许BOT等项目成为安全管理的“法外之地”，一包了之、以包代管。要建立健全对承包商的管理制度，对外来施工单位的资格审查、选择、开工前准备、作业过程监督、工作评价、续用等全过程加强管理。要对进入企业的承包承租单位作业人员进行入厂安全教育，对其安全操作规程、施工方案和应急预案进行审查，在进行高处、动火和有限空间等危险作业时，要根据风险特征和防范要点，对所有参与作业人员进行安全技术交底，并签字确认，要对作业过程进行全过程监督。要严格控制工程分包，严禁层层转包，与外来施工单位存在交叉作业时，必须依法签订安全管理协议。

（三）强化应急处置，提高应急救援能力

包钢集团公司要认真总结此次事故经验教训，对事故信息报告和应急处置过程中存在的问题，有针对性的制定整改措施。要提高重点岗位人员，特别是环保设施相关岗位人员及外包单位人员的安全操作能力、应急处置能力，组织安全警示教育培训，从源头上堵塞漏洞，切不可“好了伤疤忘了疼”，屡屡重蹈覆辙。要充分辨识作业过程及应急救援中的各类安全风险，提出针对性安全应对措施，将事前预防和事后补救措施一并纳入其中,不仅有“安全气囊”，也要有“紧急刹车”。要修订完善有关制度和应急预案，增强应急演练的针对性、可操作性和实用性，加强员工对异常情况下安全风险辨识、应急处置以及避灾逃生技能的知识培训，提高安全风险意识和防范事故能力。市区两级政府及辖区内的综合消防救援队伍和各类专业应急救援队伍要切实做好应急准备，全面落实工作责任，遇有突发事故和紧急情况，立即采取应急处置措施，迅速科学开展救援，严防次生事故，严防事故后果扩大升级。