南京某地块项目工地,在1塔式起重机安装作业过程中发生一起塔机倒塌事故

   2022年8月20日16时20分许,南京某地块项目工地,在1#塔式起重机安装作业过程中发生一起塔机倒塌事故,造成3人死亡,1人受伤,直接经济损失约675万元人民币。



Part 1

事故发生经过


2022年8月20日上午6时,塔机安装班组(周某、吉某、王某甲、梁某某、张某丙、黎某某)陆续到达施工现场,当天的工作任务是完成G24C地块1#塔机的安装作业。班组长周某安排吉某与他配合在地面完成塔机标准件拼装任务,王某甲担任电工和塔机司机,梁某某带领张某丙、黎某某负责塔机安装。6时20分,安装拆卸工梁某某在工作微信群中上传一张过渡节销轴无法安装的照片,现场负责人朱某某在看到照片后,现场确认了过渡节安装方向,并要求梁某某使用工作销代替销轴,实际上工作销也未安装。15时左右,安装人员午饭后返回现场,在过渡节销轴仍未安装的情况下,又继续安装了后平衡臂和一块配重。16时20分左右,司机王某甲在驾驶室内操作塔机,梁某某、张某丙、黎某某站在塔机平衡臂上,王某甲操作塔机,意图将起重臂第一节转至朝南,安装其余的起重臂节,当平衡臂转向塔机基础西南方位时,过渡节与预埋支腿连接处发生断裂,塔机在回转过程中倾覆,塔机上的四名工人随即坠落。现场人员立即拨打报警电话,120医护人员到达现场时,梁某某和黎某某已无生命体征,张某丙和王某甲被送医救治,张某丙后经抢救无效死亡,王某甲经救治已康复出院。

经现场勘验,在塔机安装过程中,过渡节分别与预埋支腿和基础节连接,上下连接面各有4个角8个接头,共需要安装16根销轴。G24C地块涉事塔机过渡节东北角下接头、东南角上接头,共4根销轴未安装,西北角下接头仅连接1根销轴,西南角下接头连接2根销轴但其中1根未安装到位,合计5根销轴未安装,1根销轴未安装到位。

Part 2

事故原因

(一)直接原因
塔机安装单位在部分销轴未安装的情况下,安拆人员违规继续进行塔机安装作业,当起重臂顺时针转动至南侧方向,塔机不能承受朝平衡臂(西南)方向的倾覆力矩,导致塔机在回转过程中倾覆。
(二)间接原因
1.塔机安装单位
在塔机安装过程中,未按规定指定安装主管全过程监管安装工作,在销轴无法安装的情况下,未及时中止安装作业;对过渡节安全风险辨识不到位,在复测基础预埋支腿不满足安装要求的情况下,擅自使用过渡节进行补偿时未按规定及时修改安装专项施工方案;编制的塔机安装专项施工方案不符合塔机使用说明书的要求,在预埋支腿施工时未检查固定框尺寸,也未使用标准节,导致预埋支腿不满足安装要求。
2.过渡节生产单位
在仅有预埋支腿之间的相对高差的情况下,未按特种设备生产有关规定设计计算,就套用陕西建机过渡节设计图(2019版)生产过渡节,且出厂时未按规定随附安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维护保养说明等相关技术资料和文件,导致过渡节与预埋支腿之间的销轴难以正常安装。
3.施工总承包单位
对塔机安装单位报送的塔机安装专项施工方案审核把关不严,未发现并纠正预埋支腿的安装不符合塔机使用说明书相关要求;塔机安装作业期间,未指定专职安全生产管理人员监督检查塔机安装作业情况,对塔机安装单位安全生产工作统一协调、管理不到位,未及时发现并督促其整改塔机安装实际与塔机安装专项施工方案不符的事故隐患。
4.监理单位
对施工总承包单位在未成立项目管理机构的情况下组织施工制止不力,且未按规定报告建设单位或主管部门;对报送的塔机安装专项施工方案审核把关不严,未发现并纠正预埋支腿的安装不符合塔机使用说明书相关要求;未安排备案总监理工程师在岗履职,项目监理部实际负责人冒用项目备案总监理工程师签名、使用备案总监理工程师执业印章审查专项施工方案;现场监理员未按要求履行旁站职责,未发现并制止塔机安装过渡节与安装专项施工方案不符的情况。
5.桩基施工单位
允许施工总承包单位使用本单位的施工许可手续,为实际不在其施工范围内的塔机安装提供相关安装告知材料,视为事故关联方。


Part 3

责任认定和处理建议

(一)司法机关追究刑事责任人员
1.朱某某,塔机安装单位项目现场负责人,因涉嫌重大责任事故罪,已被公安机关采取刑事强制措施。
2.彭某,塔机安装单位常务副总经理,因涉嫌重大责任事故罪,已被公安机关采取刑事强制措施。
3.孙某,监理单位项目监理员,因涉嫌重大责任事故罪,已被公安机关采取刑事强制措施。
4.王某乙,监理单位项目监理部实际负责人,因涉嫌重大责任事故罪,已被公安机关采取刑事强制措施。
5.印某某,过渡节生产单位技术负责人,因涉嫌重大责任事故罪,已被公安机关采取刑事强制措施。
(二)给予行政处理的单位
1.塔机安装单位,对事故发生负有重要责任,建议由南京市应急管理局依据《安全生产法》给予行政处罚,并由南京市建设行政主管部门依据《省住房城乡建设厅关于进一步落实苏建质安〔202075号文的补充通知》(苏建质安〔2022198号)要求,实行联合惩戒措施,在规定期限内不得承揽新的工程项目。
2.过渡节生产单位,对事故发生负有责任,建议由南京市应急管理局依据《安全生产法》给予行政处罚。
3.施工总承包单位,对事故发生负有责任,建议由南京市应急管理局依据《安全生产法》给予行政处罚,并由南京市建设行政主管部门依据《省住房城乡建设厅关于进一步落实苏建质安〔2020〕75号文的补充通知》(苏建质安〔2022〕198号)要求,实行联合惩戒措施,在规定期限内不得承揽新的工程项目。
4.监理单位,对事故发生负有责任,建议由南京市应急管理局依据《安全生产法》给予行政处罚,并由南京市建设行政主管部门依据《省住房城乡建设厅关于进一步落实苏建质安〔202075号文的补充通知》(苏建质安〔2022198号)要求,实行联合惩戒措施,在规定期限内不得承揽新的工程监理服务项目。
5.桩基施工单位,对事故发生负有责任,建议由南京市建设行政主管部门依法严肃处理,并依据《省住房城乡建设厅关于进一步落实苏建质安〔202075号文的补充通知》(苏建质安〔2022198号)要求,实行联合惩戒措施,纳入企业信用管理,在规定期限内不得承揽新的工程项目。
(三)给予行政处罚的人员
1.檀某某,塔机安装单位法定代表人,对事故的发生负有管理责任,建议由南京市应急管理局依据《安全生产法》给予行政处罚。
2.张某甲,施工总承包单位法定代表人,对事故的发生负有管理责任,建议由南京市应急管理局依据《安全生产法》给予行政处罚。
(四)对党纪政纪处分公职人员建议
在事故调查过程中发现的公职人员履职方面的问题线索,按照干部管理权限移交相关纪委监委予以追责问责。
(五)对其他有关责任单位和人员的处理建议
1.建议由市安委会对市建委进行约谈,由市建委对市质安站进行问责惩戒。
2.王某,监理单位副总经理,对事故的发生负有管理责任,建议由单位依据内部管理规定进行处理,并将处理结果报南京市应急管理局备案。