菏泽郓城锦绣城E区建筑施工项目“8·15”较大高处坠落事故

事故基本情况 ·

(一)事故相关单位基本情况

1.工程建设单位:

(1)郓城恒源房地产开发有限公司(以下简称“恒源公司”)。

(2)郓城县郓土置业有限公司(以下简称“郓土公司”)。

2.施工总承包单位:郓城县正大建筑工程有限公司(以下简称“正大公司”)为项目总承包单位。

3.工程监理单位:郓城县建设工程监理中心(以下简称“郓城监理中心”)为项目的监理单位。

4.施工分包单位:济宁诚杰建筑工程有限公司(以下统称“诚杰公司”),为发生事故的12号楼施工实施单位。

(二)项目基本情况

菏泽市郓城县恒源锦绣城E区项目于2020年3月开工,2021年12月因资金问题停工,2023年4月复工。

发生事故的E12号楼位于锦绣城E区西南角,地下1层、地上26层。事故发生时,施工已进入收尾阶段,外墙保温及真石漆喷涂作业基本完成,计划于2023年9月底竣工。

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事故楼座位置图

(三)项目发包承包情况

2021年8月20日,诚杰公司项目部与王建签订《外墙真石漆工程合同》,将锦绣城E区10号、12号楼外墙真石漆工程(含所有工机具及工机具的维修保养)分包给王建,王建安排苏本学负责施工现场管理

2021年12月,锦绣城E区项目因资金困难停工,停工时10号、12号楼已完成85%以上工程量,外墙已完成95%以上施工内容。

2023年4月,锦绣城E区项目复工,10号、12号楼主要进行工程扫尾修补等工作。10号、12号楼外墙真石漆修补仍由王建组织施工。2023年6月,王建因寻衅滋事罪入狱服刑,施工现场财务和施工工具由其哥哥王辉代其负责管理,外墙真石漆工程施工现场管理仍由苏本学负责


· 事故发生经过 ·

2023年8月15日上午6时20分许,真石漆粉刷班组长苏本学安排郝良福、卞庆军2人进行锦绣城E项目E12号楼外墙外立面真石漆修补作业,安排杨九英、刁建存、景焕玲3人进行锦绣城E项目E12号楼屋面修补作业。

6时40分许,郝良福、杨九英等5名作业人员在未佩戴使用安全带的情况下乘坐使用吊篮。

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涉事吊篮图
6时50分许吊篮提升至26层时,东侧工作钢丝绳断裂,吊篮倾覆,在吊篮旋转、倾覆过程中5名搭乘人员先后从吊篮脱离坠落至地面。

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东侧工作钢丝绳断口(侧视)


· 直接原因分析 ·

1.高处作业吊篮工作钢丝绳断裂

东侧工作钢丝绳锈蚀、破损严重,呈现大量断丝,已达到报废标准,受力时达到极限承载力断裂。

2.安全锁未能有效锁住安全钢丝绳

安全钢丝绳在安全锁内于夹绳锁块外侧穿过,穿绳方法错误,安全锁无效,无法起到安全保护作用。

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西侧安全锁(左图)东侧安全锁(右图)

3.违规超员搭乘高处作业吊篮

杨九英、刁建存、景焕玲等5人违反规定,搭乘高处作业吊篮作业。

4.高处作业吊篮搭乘人员未佩戴使用安全带

吊篮内搭乘人员均未佩戴使用安全带,吊篮平台倾覆过程中脱离吊篮坠落。


· 对有关责任人员的处理建议 ·

(一)因在事故中死亡免予追究刑事责任人员(5人)

卞庆军、郝良福,外墙真石漆作业人员,违规安装和使用吊篮,对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡,免予追究刑事责任。
杨九英、景焕玲、刁存建,腻子工,违规搭乘高处作业吊篮,对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡,免予追究刑事责任。

(二)已被司法机关采取强制措施人员(8人)

以下人员均违反有关安全管理的规定,对事故发生负有责任,建议依法追究刑事责任

1.王辉,群众,外墙真石漆施工管理人员。

2.苏本学,群众,外墙真石漆施工现场管理人员。

3.车帮均,群众,诚杰公司锦绣城E区项目部负责人。

4.丁庆雪,群众,诚杰公司主要负责人。

5.王建忠,群众,郓城监理中心锦绣城E区项目现场监理。

6.王淑廷,群众,郓城监理中心锦绣城E区项目总监理工程师。

7.马河山,群众,正大公司法定代表人、经理、项目负责人。

8.王福朝,中共党员,正大公司实际控制人。

以上人员是中共党员的,由相关纪检监察机关加强与司法机关的沟通协调,在具备作出党纪处分条件后,及时作出处理。对其他人员涉嫌犯罪的,由司法机关依法独立开展调查。





事故主要教训




(一)发展理念存在偏差,风险意识薄弱。当地部分领导干部对安全发展理念认识不深刻,只重视经济发展的“显绩”,不重视防范化解风险的“潜绩”,将发展和安全割裂开来,没有把安全工作落实到城市工作和城市发展各个环节各个领域。在推动有关项目建设过程中,违背市场客观规律,对相关企业经营行为政策干预过多,只注重推动项目落实落地,忽视了对建设项目的风险管控,没有把住安全、质量两道关。

(二)专项整治工作没有深入开展,流于形式。事故的发生暴露出当地建筑领域预防高处坠落事故专项整治行动和建筑市场专项整治三年行动等历次整治行动没有落到实处,工作开展“击鼓传花”,虎头蛇尾、不了了之,甚至搞形式、走过场,敷衍了事。事故有关企业对专项整治行动的具体内容和要求不清楚、不了解,未开展预防高处坠落自查自纠工作。究其原因还是对专项整治工作重视不足,未充分认识到部署开展各项专项整治行动对于遏制事故发生的必要性和紧迫性,责任没有压实、措施不够有力。

(三)行业主管和安全监管责任落实不到位,存在宽松软虚现象。当地住建、规划、综合执法等部门对建设、施工、监理等单位安全生产监管不到位,存在监管责任落实不到位、失管漏管的问题。一方面执法不严,一些涉及规划、房屋建设和项目审批的法规条款没有严格执行,对涉事建设项目未批先建以及层层违法将作业项目分包给不具备资质的施工单位行为没有及时发现,涉事建设项目未批先建长达三年畅通无阻;另一方面违法不究,对建设项目现场存在的大量违章作业行为放任不管,没有采取有力制止措施,形成“破窗效应”,导致施工现场安全管理完全失控。

(四)企业违法违规承揽项目、管理混乱问题突出。相关建设单位、施工单位仅有3至5名工作人员,安全管理机构、安全生产责任制虚化,存在骗取相关资质的情况。事故项目中,施工总承包单位、施工分包单位实际上均不满足资质条件而违规承揽工程,最终又将其承包工程的主体、外墙保温、真石漆等施工再次分包给个人,施工队伍不具备相应资质,以个人名义承揽工程。经层层分包转包,最终导致“以包代管、包而不管”,施工现场安全、环保、文明施工等方面毫无管理可言,预防高处坠落的人防、技防、物防、智防等防范措施无一到位。相关企业从根本上藐视安全,不知安全生产主体责任为何,实际上从未有效开展安全管理工作。

(五)从业人员安全生产意识淡薄、冒险蛮干,安全教育培训缺失。该起事故的直接原因是高处作业吊篮钢丝绳已达到报废标准受力断裂,安全保险装置未有效工作,搭乘人员未佩戴使用安全带,最终导致吊篮倾覆、人员坠落。按照相关规定,吊篮内不得超过2名作业人员,但吊篮中实际搭乘5人,并违规将吊篮作为提升装置提升到26楼进行作业。作业人员未取得相应建筑施工特种作业人员操作资格证书,按照惯例随意安装、拆卸吊篮,习惯性违章,导致安全锁穿绳错误,也未及时发现钢丝绳已近断裂。通过调查发现,现场工人安全意识和素质普遍较差,罔顾安全、麻痹大意、冒险作业的现象在该建设项目普遍存在,直到项目尾声才发生事故实属侥幸。