沪应急〔2024〕6号文收悉。经研究，市政府同意《上海闵行驿珍环保设备有限公司“8·12”较大中毒和窒息事故调查报告》。请督促有关单位严格执行对责任单位和责任人的处理意见，深刻吸取教训，落实有关措施，确保问题整改到位。同时，会同有关方面举一反三，进一步加强企业安全生产监管，督促企业落实主体责任，坚决防范和遏制类似事故发生。2023年8月12日14时许，上海驿珍环保设备有限公司在本市闵行区梅陇镇大塚路景西路路口东北侧绿化用地内污水泵站（以下简称污水泵站）作业过程中发生中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失约334万元。调查认定，上海闵行驿珍环保设备有限公司“8·12”较大中毒和窒息事故是一起因作业人员违章作业，盲目施救导致的生产安全责任事故。1.上海驿珍环保设备有限公司（以下简称驿珍环保公司），法定代表人为杨明珍，共有9名员工，日常运营由肖道楚（与杨明珍为夫妻关系）负责，承担污水泵站日常维护保养工作。2.上海梅莲工业发展有限公司（以下简称梅莲工业公司），上海翔梅经贸发展有限公司（以下简称翔梅经贸公司）。两家企业均为闵行区梅陇镇镇属企业，法定代表人、总经理均为唐亮，由共同的管理人员经营。2016年起，梅莲工业公司逐步并入翔梅经贸公司，两家公司日常以翔梅经贸公司名义开展业务，对外经营合同按资产归属，以各自公司名义签订。梅莲工业公司负责梅莲工业园区物业管理。2023年5月29日，梅莲工业公司与驿珍环保公司签订《污水管道维保服务合同》，明确由驿珍环保公司负责对污水泵站进行管道检查、疏通、清理，双方未另行签订安全管理协议。污水泵站属于梅莲工业公司资产，用于将梅莲工业园区产生的污水经加压处理后，纳入市政污水管网。2023月8月9日中午，污水泵站发生冒溢，驿珍环保公司于当日17时左右进行简单清理后，外溢情况缓解。经排查，驿珍环保公司认为污水泵站内的1台潜水泵损坏，与梅莲工业公司人员约定于8月12日15时到现场检查，更换潜水泵并进行清淤处理。
图1 事故位置示意图2023年8月12日中午，驿珍环保公司肖道楚驾驶厢式货车到达污水泵站。13时左右，按照肖道楚安排，驿珍环保公司张国勇、汤毅乘坐龙腾海驾驶的泵车到达。4人到场后，龙腾海整理泵车，作吸污清淤的准备。张国勇和汤毅进入围栏区域打开污水池盖板，约10分钟后，张国勇进入污水池检查确定潜水泵损坏。经与肖道楚商量后，张国勇与汤毅使用三脚架更换潜水泵。张国勇进入污水池操作，汤毅站在池边传递工具，肖道楚旁站监护。潜水泵更换完成开机调试后，张国勇发现潜水泵接口未安装好，遂再次进入污水池操作。4－5分钟后汤毅和肖道楚也先后进入污水池。14时左右，龙腾海发现3人均不在地面，遂到污水池边查看，发现3人已躺在污水池内。龙腾海试图救人未果，意识到危险起身离开，于14时24分拨打110、120、119报警。14时37分左右，消防救援人员及梅莲工业公司相关人员到达事发现场，立即展开救援。至15时50分，3人被先后救出，经120医务人员现场判断，张国勇、汤毅已无生命体征。肖道楚尚有呼吸，被立即送往闵行区中西医结合医院，后转往上海市第五人民医院救治。8月14日14时10分，肖道楚经抢救无效死亡。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，避免了次生灾害的发生。1.事故造成3人死亡：（1）肖道楚，男，50岁，湖北省安陆市人，驿珍环保公司主要负责人（实际控制人）。（2）张国勇，男，44岁，湖北省安陆市人，驿珍环保公司员工。（3）汤毅，男，48岁，湖北省安陆市人，驿珍环保公司员工。1.经现场勘查，污水池长3米、宽2米、深3米，四周设有黄色二层围栏（6.1米x4.4米X1.5米），东西向有7块钢制盖板（1.75米x4.4米）。围栏内北侧有2组不锈钢操作台及配电箱等设备。周围未见明显警示标志（图2）。
图2 事故发生前现场情况（事故后复原）2.作业及救援过程中，事故现场自西向东第1、2、4、5块盖板被打开。污水池底部可见约0.5米的淤泥（图3）。
图3 事故现场示意图（事发时状态）3.事故现场周围留有钢制三脚架，蓝色潜水泵、包装木箱及部分工具。围栏外部东侧通道上停留有1台小型厢式货车和1台泵车。厢式货车内存放有焊接机、切割机、线缆等工具和一个白色铝合金手提箱（未打开），外部有“多参数气体检测报警器；型号：X-4电商；检测气体：CO、H2S、O2、EX”等字样。现场未见空气呼吸器等防护用品。作业人员进入有限空间前未按规定进行气体检测，未规范穿戴个人劳防用品，作业过程中吸入有毒气体中毒昏迷；现场其他人员发现后，未采取有效防护措施盲目施救，吸入有毒气体中毒昏迷，导致事故发生。具体分析如下：1.现场存在有毒气体。事发当日下午，事故调查组委托上海化工院检测有限公司专家对作业现场（多点位）气体进行检测，其东侧（盖板未打开位置）3个点位的数据均超出检测仪上限（硫化氢含量大于99.99ppm），西侧（盖板已打开位置）1个点位硫化氢检测数据为15ppm，超出国家标准值7ppm。调查组委托的司法鉴定研究院对汤毅、张国勇进行尸表检验和毒物检验，鉴定意见均为“符合吸入硫化氢等气体中毒死亡”。2.作业人员未规范穿戴个人劳动防护用品。张国勇、汤毅被消防救援人员救出污水池时上身赤裸，肖道楚被救出时身着深色常服，污水池内未见其他防护用品。3.作业前未进行气体检测。事故调查人员对放置在事故现场周边厢式货车内的气体检测仪（放置在手提箱内）进行检查，发现检测仪外观无使用痕迹，且因缺电无法打开。1.驿珍环保公司未落实安全生产主体责任。未教育和督促从业人员严格执行安全操作规章制度，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施；未针对有限空间作业规范开展教育和培训，未能保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处置措施。主要负责人履职不到位。未能建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未认真开展本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。现场作业人员安全意识淡薄。未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未按操作规程进行有限空间作业和救援。2.梅莲工业公司对承包单位缺乏统一协调管理。将生产经营项目发包后，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，仅在合同中明确乙方的安全责任，对外来人员进场作业情况失管。主要负责人安全生产履职不力。未落实本单位全员安全生产责任制，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。各级管理人员未有效落实有限空间管理工作。未按企业管理规定有效落实有限空间作业许可审批工作；作业现场未按规定设置明显的安全警示标志；未按规定落实重大隐患排查工作的相关要求。3.梅陇镇政府履行安全生产职责不力。组织开展的有限空间作业安全风险隐患排查治理等工作存在盲区、日常监管工作中存在“灯下黑”现象，对镇属企业存在的未按要求开展有限空间专项排查整治工作的情况失控漏管。1.肖道楚，男，驿珍环保公司主要负责人（实际控制人），事发当日作业现场带班负责人。作为公司主要负责人（实际控制人），未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，制定并实施本单位的安全生产规章制度和操作规程。作业现场违反相关管理规定，在未办理《有限空间作业安全许可证》申请和审批、未落实气体检测工作的情况下，安排作业人员进入有限空间；事故发生后，在未采取有效防护措施的情况下盲目施救。对事故发生负有直接责任。2.张国勇，男，驿珍环保公司员工。违反管理规定，在未落实气体检测工作、未规范穿戴个人劳防用品的情况下进入有限空间。对事故发生负有直接责任。3.汤毅，男，驿珍环保公司员工。事故发生后，在未采取有效防护措施的情况下盲目施救。对事故发生负有直接责任。1.管燕，女，党员，梅陇镇党委副书记、镇长。全面负责梅陇镇政府工作，镇安全生产第一责任人。履行安全生产职责不力，未有效组织落实辖区内安全生产工作的检查和督促整改工作。对事故发生负有主要领导责任。建议予以通报。2.侯忠清，男，党员，梅陇镇副镇长。分管城运中心、应急管理等工作。履行安全生产职责不力，组织开展的有限空间作业安全风险隐患排查治理等工作存在盲区，日常监管工作中对镇属企业存在“灯下黑”。对事故发生负有重要领导责任。建议予以警告处分。3.俞浩，男，党员，梅陇镇安监所所长（原）。负责梅陇镇安监所各项工作。对全镇有限空间辨识工作部署不到位，对镇属企业自查上报情况掌握不全。对事故发生负有管理责任。鉴于俞浩因其他违纪问题已被梅陇镇纪委立案审查，建议合并立案审查。4.唐亮，男，党员，梅莲工业公司法定代表人、总经理。作为企业安全生产第一责任人，未能落实企业全员安全生产责任制，对企业管理人员未落实有限空间管理工作失管失察。对事故发生负有管理责任。建议予以记过处分。1.对个人行政处罚：唐亮，男，党员，梅莲工业公司法定代表人、总经理。作为企业安全生产第一责任人，未能落实企业全员安全生产责任制，对企业管理人员未落实有限空间管理工作失管失察。对事故发生负有管理责任。2.对单位行政处罚：（1）驿珍环保公司未能教育和督促从业人员严格执行相关作业安全规程，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施；针对有限空间作业未规范开展教育和培训，未能保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处置措施；未能监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。对事故发生负有责任。（2）梅莲工业公司未能教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；将生产经营项目发包后，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责。对事故发生负有责任。建议市应急局依法依规，分别对驿珍环保公司、梅莲工业公司给予行政处罚。事故暴露出属地政府在开展有限空间专项整治工作中存在盲点，对企业存在的重大风险隐患失控漏管。建议梅陇镇人民政府向闵行区人民政府作出书面检查，并抄报市应急局。相关企业要深刻吸取事故教训，强化安全生产主体责任。要针对事故所暴露出来的问题，立即在企业内部展开全面排查。特别是对于承发包工作，要严格按照管理规范的要求，及时与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在合同中约定双方各自安全生产管理职责；要结合具体作业进一步开展有限空间风险隐患辨识，将作业现场存在的危险因素、防范措施和事故应急措施及时告知现场作业人员，切实落实有限空间各项管控措施。相关企业要针对事故所暴露出来的问题，进一步加强对分包单位安全生产工作的统一协调管理。要强化对作业现场的安全管控力度，督促现场管理人员落实安全管控措施并做好相关记录，及时纠正、制止作业现场的各类违章违规行为；要进一步强化现场各类人员的安全教育，督促现场作业人员严格按照操作规程作业，按规范穿戴个人防护用品，提高作业人员自我保护意识，防范同类事故再度发生。闵行区要进一步督促各街镇属地有效落实属地安全防控措施。针对事故所暴露出来的问题，要在全区范围内开展有限空间专项整治，督促相关企业及属地监管部门建立日常管理机制。对检查中发现的事故隐患要严格落实责任，坚决予以消除；要充分发挥传统媒体和新媒体作用，广泛宣传事故案例，重点普及安全常识，提升广大从业人员安全防范意识、法治意识、应急避险和自救互救能力。
