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2017年3月，广州从化鳌头镇潭口村修建广州第七热力发电厂。11名工人在第七热力发电厂垃圾储坑厂房屋面防腐板安装操作平台上，该操作平台突然发生坍塌，11名工人连同操作平台及平台上的物料一起从约45.5m的高空发生坠落，造成9死2伤的较大事故。经市政府成立事故调查组，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘察、专家论证、事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和工程伦理责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
2017年3月27日，住房城乡建设部在广东省广州市主持召开情况通报会，通报广州“3.25”高处作业平台坍塌事故有关情况。据了解，该项目的工程建设单位为广州环投从化环保能源有限公司，监理单位为广州市市政工程监理有限公司，施工总承包单位为广州市市政集团有限公司，专业分包单位为广东电白建设集团有限公司。随后，调查组针对该事故项目展开全面且深入的调查。 针对本项目是否属于电力建设工程问题，事故调查组展开调查。经调查，第七资源热力电厂项目由市发改委按照资源利用项目进行立项，项目建设用地规划为环卫用地，该项目土建总承包招标在市公共资源交易中心“房建市政”板块下进行，项目运营主管部门为市城管委，对项目建设施工许可的部门为从化区住建局。据此，该项目的建设工程应属于市政建设工程，非电力建设工程。项目建设单位（广州环投从化环保能源有限公司）：广州环保投资集团有限公司（以下简称“广环投集团”）分别得到政府职能部门批复同意建设第七资源热力电厂项目后，委托下属全资子公司广州环投从化环保能源有限公司（下称“建设单位”）作为建设单位实施项目招标，负责项目的投资、建设和运营。建设单位主要人员架构有：董事长刘先荣、总经理孟广伦、总工程师肖锦龙、土建工程师李寅春等。项目监理单位（广州市市政工程监理有限公司）：2015年4月22日，建设单位与广州市市政工程监理有限公司[3]（下称“监理单位”）双方签订了《建设工程监理合同》，由监理单位提供项目及其相关配套工程的全过程监理服务。监理单位的主要人员架构有：董事长孙成、总经理戴飞、副总经理杜志强（分管工程部及各项目监理部），工程部负责人周伟强（各项目监理部安全生产监督责任人）。施工总承包单位（广州市市政集团有限公司）：市政集团对土建总承包工程中混凝土作业、钢筋作业、木工作业、杂工等施工的劳务部分实施劳务分包，与广州市市政实业有限公司（以下简称“市政实业”）于2016年1月10日签订了《广州市房屋建筑和市政基础设施工程劳务分包合同》专业分包单位（广东电白建设集团有限公司）：集团对土建总承包工程中机电安装、装饰装修工程实施专业分包，与广东电白建设集团有限公司（以下简称“电白集团”）于2016年4月15日签订《机电安装、装饰装修工程专业施工合同》。该工程实际为黎剑锋使用电白集团资质承包并组织人员施工。2015年9月，黎剑锋在建设单位总经理孟广伦处了解到第七资源热力电厂土建总承包工程项目将要实施招标后，在市政建筑分公司原总经理助理冯文辉介绍下，与市政集团协商，参与了投标工作。市政集团中标后，黎剑锋与市政建筑分公司总经理彭伟海商定，黎剑锋支付挂靠费使用市政集团资质承揽第七资源热力电厂土建总承包工程项目。事发部位相关工程：主要为第七资源热力电厂钢结构工程中的垃圾储坑厂房钢结构屋面防腐板安装工程。此外，还有少量人员在同一部位从事消防烟感设备安装工程。事发部位施工位置：位于垃圾储坑厂房屋面已安装完成的钢结构上，距垃圾储坑地面约45.5m，主要用于安装屋面防腐板，而消防工程烟感设备安装也借用该操作平台实施。事发部位施工方式:事发的屋面防腐板安装工程是垃圾储坑厂房顶部的钢结构工程施工内容之一，属于危险性较大分部分项工程，并未制订相关专项施工方案。2017年3月25日7时左右，饶龙发等15名作业人员前往工地，于7时20分左右到达垃圾储坑卸料平台，因下雨，作业人员在卸料平台避雨未进入作业场所。7时45分左右停雨后，除了2名作业人员杨诚和马超通过楼梯步行前往作业地点外，饶龙发等13名作业人员乘坐施工项目人货梯提升至7层楼面，再从7层楼面陆续下落至事发操作平台。他们陆续下落操作平台的位置处于屋面板最低点，是该列屋面板所有下落点中距离施工区域操作平台最近最方便的地方，落差约1.3m，该事发操作平台上集中堆放了前一天从相邻列拆除的竹排。建安公司作业人员陈勇华和余宗桦事先佩戴好了安全带，登上事发操作平台后，陈勇华将安全带扣在事发操作平台简易桁架上，余宗桦移动到另一块操作平台为陈勇华传递施工材料和工具；屋面防腐板安装作业的部分人员由于前一天下班时他们将安全带放在该操作平台上，未事先佩戴好安全带，他们在到达事发操作平台后再佩戴安全带，站位相对集中。2017年3月25日7时55分,第1名作业人员余宗桦已经移动到另一块操作平台上正准备给陈勇华递送工具，第2名人员陈勇华在事发操作平台正准备接余宗桦递过来的工具，饶龙发等10名屋面防腐板安装作业人员正在进行作业准备工作，第13名人员宁加友正准备登上事发操作平台，此时事发操作平台发生失稳坍塌。饶龙发等10名作业人员随平台一起坠落地面，另外3名作业人员宁加友、余宗桦和杨位祥未坠落：宁加友及时抱住上方屋面桁架东西走向的钢管未坠落；余宗桦未在事发操作平台故而未坠落；杨位祥在事发操作平台坍塌前发觉平台摇晃得厉害，及时采取自救措施，向位于平台下方的消防管跳去，因抱住消防管未坠落到地面，但因剧烈碰撞而受重伤。坠落地面的10名作业人员中：饶龙发等9名作业人员当场死亡；陈勇华因事先佩戴了安全带，坠落过程中安全带卡在竹排上，落地前，因竹排垂直先着地，陈勇华吊在竹排上得到缓冲，落地后仅受轻伤。据了解事故发生时，施工员、安全员、监理员均未在事故现场。 第一：事故直接原因用于安装垃圾储坑屋面防腐板的操作平台存在整体稳定性差的结构缺陷；用于组成操作平台的简易桁架存在明显构造缺陷；事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀；在雨天环境、人员站位相对集中的情况下简易桁架发生了平面外屈曲失稳，位于45.5m高处的操作平台坍塌，而平台上人员要么未佩戴安全带，要么未正确使用安全带，人员连同物料发生高处坠落导致伤亡事故。第二：相关有资质企业允许不具备资质个人使用或租借本企业资质承揽工程，主体责任[1]严重缺失。第七资源热力电厂项目中，市政集团允许不具备资质[2]个人黎剑锋使用市政集团资质，以市政集团名义承揽土建总承包工程。电白集团将钢结构、机电安装、装饰装修专业分包资质出借给黎剑锋，市政实业违法将混凝土、钢筋、木工劳务分包资质出借给黎剑锋，黎剑锋用来向市政集团承包相关专业工程和劳务分包工程。而黎剑锋承包钢结构安装工程后又转包给不具备资质个人曾利春。上述企业和个人一味追求经济利益，无视法律法规的有关规定，无视安全风险，出借资质、包上包问题严重，直接造成主体责任[3]的缺失。第三：涉事企业和单位无视法律法规，现场施工安全、技术管理极其混乱。市政建筑分公司及相关施工队没有遵循工程伦理准则的安全可靠原则，在工程设计和实施中以对待人的生命高度负责的态度充分考虑产品的安全性能和劳动保护措施要求工程师在进行工程技术活动时必须考虑安全可靠对人类无害。未落实安全生产主体责任，违反法律法规有关规定，备案项目经理长期不在岗，专职安全管理人员配备不足，未对土建总承包工程中所有的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，落实对现场高处作业区域防护措施严重不到位，私自搭设不符合规范的事发简易桁架操作平台，未为作业人员提供符合标准的个人劳动防护用品并指导其正确佩戴使用，现场施工安全、技术管理及其混乱。第四：监理单位和建设单位履行职责不力，隐患排查整改落实严重不到位。监理单位整个工程项目进展中没有很好地起到监督管理的责任，未按照《建设工程监理合同》[4]约定派驻具备资格的总监理工程师全程在岗，也未按约定配备足够的项目监理部人员，而是指定了不具备资格人员代为从事总监理工程师工作，且项目监理部人员与合同约定不一致。监理单位在发现曾利春施工队违规搭设事发简易桁架操作平台进行屋面防腐板安装施工且缺乏高处作业防护措施后，也未立即下达整改通知或采取有效措施制止此项施工的进行，仅仅组织“3•21”监理例会向建设单位和施工方代表反映。而监理单位和建设单位在“3•21”监理例会后，均未严格督促施工单方落实隐患整改，在施工方不整改继续作业的情况下，未立即制止和向政府有关主管部门报告，放任了事故隐患的继续存在，进而导致事故的发生。第五：属地政府和属地监管部门落实责任制和监管制度不到位，基层监督员监管工作流于形式。从化区党委、政府落实安全生产责任制和监管制度不到位，未及时发现、协调、解决住建部门安全生产监督工作存在的问题。从化区住建部门和辖区质量安全监督站对于本次土建总承包工程项目未经施工许可就开始施工作业问题、报建报监未提供危险性较大分部分项工程清单问题失察失管。区质安站未依法依规采取监管措施督促事故单位消除生产安全事故隐患，监管工作流于形式，曾多次发出整改通知书和停工整改指令，但并未有效督促该项目按要求实施整改和停工，且未对存在隐患单位作出任何行政处罚；一些工作人员存在失职渎职行为，放任事故隐患存在，致使有关单位长期违法违规实施建设。土木工程是人类改造自然、创建人居环境、为人类生活居住和生产活动提供空间和设施服务的活动，并且在土木工程项目投资决策、规划设计、建造施工、使用维护运行直至拆除的全寿命周期內，充满了安全与风险[5]、利益分配的公平与公正[6]、经济社会与环境可持续[7]、局部与整体和短期与长期利益协调[8]、现代化改造和历史文化传承等一系列工程伦理问题。土木工程的伦理问题除了从工程的维度外，还有更多是从参与工程的专业人士的职业伦理的角度考察的，也就是土木工程师的职业伦理。工程师是技术变迁和人类进步的主要力量，他们不受利益集团偏见影响，对确保技术变革最终造福人类负有广泛责任。而土木工程师的职业伦理主要包括责任伦理、环境伦理和安全伦理三个方面，本次案例中主要涉及责任伦理和安全伦理两个方面。除此以外，在工程活动中，工程师应该遵循如下准则：工程师应该遵循以人为本[9]的原则。以人为本就是以人为主体，以人为前提，以人为动力，以人为目的。以人为本是工程伦理观的核心，是工程师处理工程活动中各种伦理关系最基本的伦理原则。它体现的是工程师对人类利益的关心， 对绝大多数社会成员的关爱和尊重之心。以人为本的工程伦理原则[10]意味着工程建设要有利于人的福利，提高人民的生活水平，改善人的生活质量。在本次案例中，如果要保障人民的利益就需要各方合作，共同努力。各级部门要认真汲取此次事故惨痛教训，加大风险管控和隐患排查治理，要建立完善的本单位生产安全事故隐患排查制度，全过程人员签字确认负责，实施全过程“留痕”记录并公示，要实现对隐患的发现、安全管理人员确认、实施整改、完成整改申请、整改效果核查验收、公示等环节的闭环管理，特别是要切实落实隐患整改的验收和公示，确保隐患整改效果并接受全单位的监督。这样不但可以是流程透明化，还可以使工程进行更加规范。 工程师要遵循关爱生命原则[11]。关爱生命原则要求工程师必须尊重人的生命权，意味着要始终将保护人的生命摆在重要位置，意味着不支持以毁灭人的生命为目标的项目的研制开发，不从事危害人的健康的工程的设计、开发。这是对工程师最基本的道德要求，也是所有工程伦理的根本依据。在本次案例中就是因为施工环境的隐患存在才会产生这次悲剧，就是因为对施工人员生命的漠视才会让鲜活的生命轻易失去。 我认为市住建委可以牵头，建立和完善建筑工人高处作业标准规范，建立高处作业人员资格准入制度，高处作业人员必须接受高处作业安全培训，取得高处作业上岗资格后，方可进行高处作业；建筑施工企业要对高处作业人员资格进行严格审查，在作业前组织开展相关安全生产教育培训和技术交底，并对施工现场建筑工人持证上岗负监督管理责任。这不仅仅是对工程的负责，更是对生命的负责。工程师应该遵循安全可靠原则[12]。在工程设计和实施中以对待人的生命高度负责的态度充分考虑产品的安全性能和劳动保护措施，要求工程师在进行工程技术活动时必须考虑安全可靠,对人类无害。各有关部门应该加强各方面管理，对现场作业人员和报备人员不一致的要严肃查处；要严查工程合同履约情况、施工项目配备负责人安全管理人员数量和资质情况、提交危险性较大分部分项工作清单情况，以及相关专项施工方案制订情况，保证施工现场安全生产管理体系、质量技术安全管理体系落实到位，严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥作业。只有对工程项目环境的严格要求，才可以给予施工人员安全可靠的工作环境。 通过对本次案例的了解和学习，并将其与所学工程伦理知识相结合，我们可以对案例有更加深入的认识。我认为一个事故的发生并不是凭空产生的，而是各方面的因素渐渐累加起来，最终量变达到质变而产生的。对于本次案例，悲剧的产生不仅仅是因为表面可以看得见的由于施工人员安全意识不强而酿成的悲剧，其背后更是多方原因的结合，比如监管人员监督不到位，工程责任不清晰以及施工方操作不严格等等因素，虽然风险无处不在，但是通过工程伦理课程的学习，我认为可以从以下几个方面来防范工程中可能出现的风险：（一）严格实行工程质量监理制度[13]，监理工程师必须对施工质量进行检查、监督、和管理，消除影响工程质量的各种不利因素，使工程符合合同、图纸、技术规范和质量标准等方面的要求。（二）有效控制工程意外风险，对可能将要发生的事故进行预测，建立工程预警系统。在危险发生前，根据观测的预兆信息或以往经验，向有关单位发出警告信号并报告危险情况，提前做好应对风险准备[14]。（三）有效应对工程事故，建立立完善的事故应急预案，降低人员伤亡和经济损失。平时应加强防灾培训教育和演练[15]，提升公民的防灾意识和自救能力，积极发动民间支援组织，鼓励志愿者有序参与救援行动。
