云南省红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故调查报告

2023年10月18日

直接经济损失784.259万元

上海爱登堡电梯安装工程有限公司是事故电梯的维护保养单位；

浙江城际特种设备检测有限公司是事故电梯最后一次定期检验的检验机构。

2.事故电梯使用单位安全主体责任缺失，安全管理制度不完善，电梯安全责任制不健全，电梯安全管理人员缺乏必要的安全教育和技能培训，未履行对维保过程和结果进行监督确认的职责，放任维保人员弄虚作假行为，开展定期自行检查不到位，导致事故隐患未及时发现和消除。

3.电梯检验机构未严格按照有关安全技术规范及其质量管理体系文件要求对事故电梯开展定期检验。电梯检验机构对云南项目部电梯检验质量管控不到位，检验人员在实施事故电梯定期检验时，对电梯维保和使用单位落实相关责任、自主确定设备安全等工作质量判定失实，对部分检验项目未开展实质性检验，存在“使用资料”“限速器”“轿厢上行超速保护装置试验”检验项目结论失实等问题，出具的检验报告结论严重失实，未能发现和消除事故隐患。

2.质量管理体系文件未得到有效贯彻执行，事故电梯检验报告结论严重失实。事故电梯定期检验报告中，检验项目“8.2轿厢上行超速保护装置试验” ，存在上行超速保护装置的触发装置未安装问题，但检验项目结论判定为“合格” ，检验项目“1.4使用资料”“2.9限速器”结论失实。

（一）建议移送司法机关处理的责任人员

1.赵永青，上海爱登堡电梯安装工程有限公司营销工程三中心维保部维保经理。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

2.王前军，上海爱登堡电梯安装工程有限公司23维保队队长，持有《特种设备安全管理和作业人员证》。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

3.成彪，上海爱登堡电梯贵州有限公司职工，被委派到上海爱登堡电梯安装工程有限公司工作，持有《特种设备安全管理和作业人员证》。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

4.张艳梅，弥勒吉盛商业管理有限公司法定代表人、总经理，是企业安全生产第一责任人。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

5.胡耀清，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部经理，安全部安全生产负责人。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

6.肖旋，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部主管，持有《特种设备安全管理和作业人员证》。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

7.程耀星，浙江城际特种设备检测有限公司云南项目部负责人，电梯检验人员，持有《特种设备检验检测人员证书》。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

8.宋宏立，浙江城际特种设备检测有限公司电梯检验人员，持有《特种设备检验检测人员证书》。建议依法吊销其从业资格；涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

（二）相关人员责任认定和处理建议。

1.李绥，上海爱登堡电梯安装工程有限公司法定代表人。建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚。

2.叶笑波，上海爱登堡电梯安装工程有限公司总经理。建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚。

3.毛文洁，上海爱登堡电梯安装工程有限公司营销工程三中心总监，兼任营销工程三中心维保部部长，是公司特种设备生产质量控制系统的现场施工质量控制责任人。建议上海爱登堡电梯安装工程有限公司按规定进行处理，将处理情况报云南省市场监督管理局。

4.黄子军，上海爱登堡电梯安装工程有限公司工程技术质量部部长。建议上海爱登堡电梯安装工程有限公司按规定进行处理，将处理情况报云南省市场监督管理局。

5.陈志蛟，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部副经理。建议由弥勒吉盛商业管理有限公司按照公司制度规定进行处理，处理情况报云南省市场监督管理局。

6.王冲，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部工作人员。建议由弥勒吉盛商业管理有限公司按照公司制度规定进行处理，处理情况报云南省市场监督管理局。

7.朱冉，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部工作人员。建议由弥勒吉盛商业管理有限公司按照公司制度规定进行处理，处理情况报云南省市场监督管理局。

8.邱富彬，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部工作人员。建议由弥勒吉盛商业管理有限公司按照公司制度规定进行处理，处理情况报云南省市场监督管理局。

9.夏平，浙江城际特种设备检测有限公司总经理，全权负责公司所有事务。建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚。

10.刘涛，浙江城际特种设备检测有限公司技术负责人，授权签字人，负责授权范围内的检验检测报告、证书的批准和签发，持有《特种设备检验检测人员证》。建议由红河州市场监督管理局依法吊销其从业资格并处罚款。

11.谢宇，浙江城际特种设备检测有限公司技术管理部副部长、负责人。建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚。

12.王敬乾，浙江城际特种设备检测有限公司质量管理部副部长、负责人，电梯检验责任师，检验报告审核人员，持有《特种设备检验检测人员证》。建议由红河州市场监督管理局依法吊销其从业资格并处罚款。

（三）相关单位责任认定和处理建议

1.上海爱登堡电梯安装工程有限公司是事故电梯的维护保养单位，对事故负主要责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条，建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。依据《特种设备安全监察条例》第十条第二款 、第五十二条第三款、第八十二条第（三）项和《中华人民共和国行政处罚法》第九条之规定，建议由红河州市场监督管理局依法吊销其电梯生产相应资质，并函请发证机关予以注销。同时，自吊销许可之日起3年内，特种设备安全监督管理部门不予受理该公司新的许可申请。

2.弥勒吉盛商业管理有限公司是事故电梯的使用单位，对事故负主要责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条，建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。

3.浙江城际特种设备检测有限公司是事故电梯的定期检验机构，对事故负主要责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条，建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。