成都武侯区佳灵路“2019•3•6”较大火灾事故调查报告
2019年3月6日19时25分左右，成都市武侯区佳灵路53号西部汽车城西汽国际唯驿公寓二楼B区汽配仓库发生火灾事故，致4人死亡，24人不同程度受伤，直接经济损失约800万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）和市政府办公厅《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（成办函〔2011〕112号）相关规定，市政府成立了以分管副市长为组长，市应急局、市监委机关、市公安局、市人社局、市总工会、市消防救援支队和武侯区政府相关负责人参加的武侯区佳灵路“2019·3·6”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。
事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，深入细致地开展了调查工作。事故调查组经过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。
一、事故经过及救援情况
（一）事故经过。2019年3月6日19时25分左右，成都荣华丰汽配有限公司仓库保管员发现库房西侧墙上部的电线打火花，立即与居住在二楼简易板房内的电工一道，前往A区与B区之间电梯旁，关闭箱式变压器电源。19时31分左右，仓库保管员拨打“119”电话报警。19时33分左右，火势开始蔓延，二楼平台通道已无法通行。电工撞开二楼食堂的玻璃门，进入食堂撬开出口彩钢门，下到一楼切断西汽国际唯驿公寓总配电箱电源。
（二）应急救援情况。火灾发生后，市委市政府领导及市应急局、武侯区委区政府等相关部门负责人赶赴事故现场，指导开展抢险救援、伤员救治、维护稳定和善后工作。19时31分，市消防救援支队接警后，先后派出16个消防中队，1个战勤保障大队，40台消防车，156名指战员参加火灾扑救。19时43分，市消防救援支队8中队率先到达现场，19时47分，其余7个中队陆续到达现场；20时06分，支队全勤指挥部和第二批增援力量8个中队、1个战勤保障大队陆续到达现场。同时，根据现场指挥部安排，组织36个破拆搜救组逐楼层、逐房间进行“地毯式”搜救。20时33分，火势得到基本控制。22时45分，明火被扑灭。截止3月7日2时40分，搜救工作基本结束，共从火灾现场营救被困群众71名。
19时40分市急救指挥中心接警，19时41分调派双楠医院出诊，19时45分调派平安医院出诊，20时02分调派华西医院等增援。现场医疗救援期间，先后调派10家120网络医院、17台次救护车，将所有伤员全部送往四川大学华西医院救治。华西医院迅速成立专家组，对伤员实施一对一及时救治。
武侯区迅速成立火灾现场指挥部，下设家属安抚、现场清理、人员核实救助、综合协调、追责问责等8个工作组，落实一个街道包一个遇难者或重伤群众，并将194名受灾群众安置在附近8家酒店，做好遇难者家属和受灾群众善后安抚工作。
二、事故原因及性质
（一）事故直接原因。起火部位位于唯驿公寓B区二层成都荣华丰汽配有限公司租赁仓库内，A3柱至A4柱之间、距西墙3.8至9.1米的区域范围内，起火原因为仓库内照明电气线路故障引燃周围可燃物蔓延成灾。
（二）事故间接原因。
1．成都荣华丰汽配有限公司。在未经消防备案的情况下，擅自将唯驿公寓2楼平台违章改建成仓库，用于储存汽车零配件；安全生产措施不到位，未有效排除仓库线路老化等消防安全隐患。
2．成都西部汽车城股份有限公司。未经有关部门批准，违规扩建露天阳台、改建公寓房间、搭建钢架彩钢棚及简易板房；在没有取得商品房销售许可的情况下，擅自将改建的精装小户型对外销售、出租；对成都港宇物业管理有限公司违规在C区二层南面闲置平台搭建职工食堂和简易板房，擅自拆除、封堵C区消防疏散通道监管不力；安全生产责任制不落实、安全管理缺位，长期未配总经理。
3．成都港宇物业管理有限公司。违规在C区二层南面闲置平台搭建职工食堂和简易板房，擅自拆除、封堵C区消防疏散通道；安全管理不到位，隐患排查流于形式，未能消除超负荷用电、线路老化的安全隐患。
4．中国工商银行股份有限公司成都红牌楼支行。违规锁闭唯驿公寓A区消防疏散通道、占用一楼楼梯间区域。
5．武侯区消防大队。未对西部汽车城全域进行覆盖式消防安全排查，致使荣华丰汽配公司在未经消防备案的情况下，擅自在唯驿公寓2楼储存汽车零配件；未有效处置唯驿公寓消防安全通道堵塞等消防安全隐患。
6．武侯区红牌楼街道。指导安监站开展消防安全工作不力，未有效排查整治唯驿公寓消防安全隐患及违法搭建等违法行为。
7．武侯区公安分局红牌楼派出所。未有效处置唯驿公寓2楼违规储存汽车配件的消防安全隐患，对其流动人口集中居住区域消防安全失察失管。
（三）事故性质及等级。经调查认定，武侯区佳灵路“2019·3·6”火灾事故是一起生产安全责任事故，事故等级为较大事故。
三、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）追究刑事责任人员建议。
1．张某某，成都荣华丰汽配有限公司法定代表人，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
2．胡某某，成都西部汽车城股份有限公司法定代表人兼董事长，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
3．张某某，原成都西部汽车城股份有限公司总经理，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
4．郑某，成都西部汽车城股份有限公司市场部经理，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
5．屈某某，成都港宇物业管理有限公司法定代表人，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
6．邓某某，成都港宇物业管理有限公司总经理，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
7．姜某，成都港宇物业管理有限公司西部汽车城物业项目办公室主任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
8．冉某某，成都港宇物业管理有限公司保安部主管，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
9．徐某某，成都港宇物业管理有限公司电工班班长，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
10．曾某某，成都港宇物业管理有限公司夜班值班员，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
11．张某某，成都荣华丰汽配有限公司仓库保管员，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
（二）对相关责任人员处理建议。
1．郑某，时任武侯区消防大队参谋、助理工程师，建议给予其留党察看一年处分。
2．冯某，时任武侯区消防大队党工委委员、大队长，建议给予其撤销党内职务处分。
3．任某某，红牌楼街道长城社区社会事务发展中心消防安全网格化管理安全员，建议由长城社区解除其劳务关系。
4．王某某，红牌楼街道长城社区党委委员，建议撤销其长城社区党委委员职务。
5．周某某，红牌楼街道长城社区党委副书记、居委会主任，建议给予其党内警告处分。
6．陈某，红牌楼街道长城社区党委书记，建议给予其党内警告处分。
7．樊某某，红牌楼街道综合执法大队副大队长，建议给予其党内严重警告处分，并调离原岗位。
8．续某某，红牌楼街道综合执法大队大队长，建议给予其党内严重警告处分。
9．魏某某，红牌楼街道安监站站长，建议给予其党内严重警告处分，并免去街道安监站站长职务。
10．周某，红牌楼街道党工委委员、办事处副主任，建议给予其党内严重警告处分。
11．张某，红牌楼街道党工委副书记、办事处主任，建议给予其党内严重警告处分。
12．周某某，红牌楼街道党工委书记，红牌楼商圈规划发展推进办公室党组副书记、主任，建议给予其党内警告处分。
13．薛某，红牌楼派出所社区民警，建议给予其党内严重警告处分。
14．鲜某，红牌楼派出所所长，建议给予其党内警告处分。
15．潘某某，武侯区委常委、区总工会主席、区政府党组成员、区红牌楼商圈规划发展推进办公室党组书记，建议给予其党内警告处分。
（三）对相关责任单位的处理建议。
1．成都荣华丰汽配有限公司。在未经消防备案的情况下，擅自将唯驿公寓二楼闲置场地改建成仓库，用于储存汽车零配件；安全生产措施不到位，未有效排除仓库线路老化等安全隐患，其行为违法《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条第一款和《中华人民共和国消防法》第十六条第（五）项的规定，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于该公司已于2019年1月注销，免予行政处罚。
2. 成都西部汽车城股份有限公司。违规扩建唯驿公寓露天阳台、改公寓房间、搭建钢架彩钢棚及简易板房，擅自对外销售、出租改建精装小户型，安全生产责任制不落实、安全管理缺位，其行为违反了《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第119号）第八条第（一）（五）项、《中华人民共和国消防法》第十六条第（四）项、《商品房屋租赁管理办法》（住房城乡建设部令第6号）第六条、《商品房销售管理办法》（建设部令第88号）第七条（四）（六）项及第二十二条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，对这起事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定给予行政处罚。
3．成都港宇物业管理有限公司。违规搭建职工食堂、简易板房，擅自拆除、封堵消防疏散通道；安全管理不到位，隐患排查流于形式，未能消除超负荷用电、线路老化的安全隐患，以上行为违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第（四）(五)项及《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，对事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定给予行政处罚。
4．中国工商银行股份有限公司成都红牌楼支行。违规锁闭唯驿公寓A区消防疏散通道、占用一楼楼梯间区域，其行为违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第（四）项的规定，对事故的发生负有责任，建议消防部门实施行政处罚。
5．红牌楼街道党工委。对街道安全工作监管缺失，组织开展辖区消防安全监督检查不到位，未有效排查处置消防安全隐患和违法搭建行为，建议向武侯区委、区政府作出深刻书面检查。
6．红牌楼街道办事处。对辖区安全管理及消防安全隐患整治工作不到位，落实一岗双责不力，建议向武侯区委、区政府作出深刻书面检查。
7．武侯区公安分局。对红牌楼派出所未有效处置辖区消防安全隐患缺管失察，建议向武侯区委、区政府作出深刻书面检查。
8．武侯区委、区政府建议向市政府作出深刻书面检查。
五、事故防范措施建议
为认真吸取事故教训，针对这起事故暴露出的突出问题，提出如下整改措施建议。
（一）进一步落实安全生产主体责任，强化安全隐患排查治理。成都西部汽车城股份有限公司、成都港宇物业管理有限公司、中国工商银行股份有限公司成都红牌楼支行要进一步树牢安全生产法制意识，严格落实安全生产主体责任，健全安全管理机构，配足配齐安全管理人员；建立并落实安全隐患排查治理制度，加强安全隐患排查整治，建立隐患问题台账和清单，落实整治责任和时限要求，及时整治消除各类安全隐患；加强电气、消防等设施设备配置维护，确保电气线路安全可靠，消防疏散通道保持畅通，消防安全设施设施有效运行。
（二）着力强化消防违法违规行为执法整治。整合公安、规划、城管、住建、应急、消防部门及乡镇（街道）等多方力量，集中开展商场市场、城中村、棚户区、公共娱乐场、群租房、宾馆饭店、高层建筑、文物古建筑、寺庙道观等重点场所执法检查，严格落实行政处罚、公开曝光、停产整顿、提请关闭、纳入“黑名单”、实施联合惩戒、追究刑事责任等措施，严厉打击违章搭建、违规改建、改变建筑物使用用途、占用堵塞消防疏散通道等突出违法违规行为，提升高风险场所本质安全水平。
（三）深入推进消防安全突出隐患综合治理攻坚。建立暗查暗访、警示曝光、责任考核、基层联动等工作机制，定期对消防安全问题突出的点位进行暗查暗访，并予以通报“亮像”警示；采取“解剖麻雀”方式，对重大消防问题逐个解决、逐个落实防控措施；加强消防隐患治理目标绩效考评，倒逼突出问题和重大隐患得到彻底整改；动员街道（乡镇）、公安派出所、村（社区）、网格员、小区物业服务企业等基层力量，汇聚形成齐抓共管消防安全的良好工作格局。
（四）强化宣传教育提升社会公众防范自救能力。充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具，广泛宣传消防安全常识和应急处置知识，提高全民消防意识和事故防范应对能力。督促企事业单位健全消防安全管理机构，明确消防安全责任制度，健全完善消防安全应急预案，定期组织开展消防安全演练，有针对性地加强技能培训，提高从业人员消防安全意识和火灾初期扑救、逃生自救能力。