凤台大桥“5.8”局部支撑体系坍塌事故调查报告

    2019年5月8日凌晨2点25分，市河东新区凤台大桥第五联第一节段16#—17#第三跨预压加荷载作业时，发生一起1人受伤（5月9日上午8时10分死亡），1人失踪（5月10日18时10分左右确认死亡），直接经济损失400万元的局部支撑体系坍塌事故。

一、事故概况  

（一）事故发生时间 

2019年5月8日凌晨2时25分左右   

（二）事故发生地点

凤台大桥第五联第一节段16#—17#第三跨  

(三）事故发生单位 

　中国葛洲坝集团第五工程有限公司  

（四）事故类别

  坍塌  

（五）事故等级 

一般事故 

（六）死者基本情况 

死亡2人 　　

（七）直接经济损失  

400万元 

二、基本情况 

（一）项目基本概况 

     河东新区凤台大桥是遂宁市跨越涪江的重点建设工程，是遂宁市规划连接凤台新区和河东二期的重要跨江通道。凤台大桥桥梁设计起点桩号为K2+278.182，终点桩号为K4+357.073，桥梁全长2078.89m，桥面全宽33.8m。主桥与新建唐家渡电航枢纽工程（唐家渡电航枢纽工程是涪江干流梯级规划的第41级电站，上衔吴家街电航工程，下接过军渡电航工程）平行布置，桥梁中轴线距坝轴线16.5m。桥梁上部采用变高连续梁，主跨一跨对应四个闸墩间距，边跨一跨对应三个闸墩间距；再考虑桥跨跨越东西两岸防洪堤、发电厂房进水槽口、船闸等因素，主桥跨径布置为：（43.67+68+43.67m）+（43.67+68+43.67m）+（51+2×68+51m）+（51+2×68+51m）+（51+72+72+51+42.6m），共5联连续梁桥，总长1075.27m。                   （二）项目设计情况  

     河东新区凤台大桥由中国市政工程西南设计研究总院有限公司于2015年1月设计，编制的《河东新区凤台大桥工程施工图设计》经四川宏信建设咨询有限公司于2015年4月21日审查合格。设计标准为道路等级：城市主干道，设计行车速度60km/h；设计荷载：汽车荷载：城市-A级；人群荷载3.5KN/m   

2；局部分析：5.0kN/m 均布荷载或1.5kN集中荷载。抗震标准：反应谱特征周期为0.35s，地震动峰值加速度0.05g，地震基本烈度6度，桥梁抗震措施按7度设防。桥面宽度：桥面总宽度为33.8m，设计安全等级：一级，重要性系数1.1。

（三）事故相关单位基本情况 

1．建设单位：遂宁发展投资集团有限公司。地址：遂宁市开发区明月路510号；注册资金：500000万元；统一社会信用代码：91510900720845343；法定代表人：何劲松；公司性质：有限责任公司（国有独资）；经营范围：城市一级土地市场，城市基础设施建设，城市资源经营。

2．建设单位委托安全管理的受托单位：遂宁城市建设项目管理责任有限公司。地址：遂宁市开发区明月路510号；注册资金：5000万元；统一社会信用代码：91510900345803968D；法定代表人：卢忠文；公司性质：有限责任公司（遂宁发展投资集团有限公司的全资子公司）；经营范围：城市道路、桥梁、电站、机场及公共建筑基础设施的项目管理、项目投资等。

3．施工单位：中国葛洲坝集团第五工程有限公司。地址：湖北省宝昌市夜明珠路35号；注册资金：110000万元；统一社会信用代码：91420000615569922k；法定代表人：马经红；资质：水利水电工程施工总承包特级（可承接水利水电各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务）、建筑工程施工总承包壹级、公路工程施工总承包壹级、市政工程施工总承包壹级、港口与航道工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级。

4．监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司。地址：成都市高新区益州大道北段777号1栋1单元15楼1504号；注册资金1500万；统一社会信用代码：91510000201870344J；法定代表人：罗明勇；公司性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：工程项目管理、招投标代理、工程咨询、工程设计、工程造价咨询，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。 

三、事故发生经过

      5月6日21时，凤台大桥第五联第一节段16#—17 #第三跨开始预压加荷载作业，至5月7日12时暂停，共加载296吨（109捆钢筋）。

      5月7日19时左右，中国葛洲坝集团第五工程有限公司遂宁市唐家渡暨凤台大桥项目部劳务派遣人员王文发（死者）、王文书（死者）、唐继宽，继续进行凤台大桥第五联第一节段16#—17 #第三跨连续梁预压钢筋吊装作业，王文发、王文书负责拆卸钢丝绳，唐继宽负责吊装指挥，项目部施工员潘明志负责现场施工监督管理。

     5月8日凌晨2时25分左右，预压钢筋重量加载达到475吨（174捆）左右时，施工员潘明志撤离作业面，此时下部支架突然发生断裂，右幅支架瞬间坍塌，王文发、王文书随同预压钢筋从33米高空坠落。王文发受重伤，王文书被钢筋掩埋失踪。

四、事故救援及善后处置情况 

     事故发生后，市委、市政府高度重视，市委常委、常务副市长吴相洪，市委常委、市委政法委书记、市总工会主席周临霖及相关部门领导第一时间赶赴现场，统筹和协调事故应急处置工作，组织各方力量全力以赴开展对伤者王文发的救治和对坠落后失踪人员王文书的搜救工作。王文发于5月9日上午8时10分经医治无效死亡。

     坠落后失踪人员王文书可能掩埋于凤台大桥第五联断裂桥体下方钢筋中，由于桥面还残存大量预压测试钢筋，形成不受控危险源，极易造成二次坍塌。市应急局、市住房城乡建设局等部门会同施工单位中国葛洲坝集团第五工程有限公司相关人员现场研判，形成先排除桥面危险源再开展搜救的方案。 

5月8日8时50分左右，市河东新区消防救援中队赶赴现场支援。

      5月8日11时左右，中国葛洲坝集团公司总工程师吕芝林赶赴事故现场参与指挥救援。具体救援方案为启用4台大型吊装设备，首先由现场塔吊将1名拴安全绳的工人吊至钢桥第五联进行残存钢筋的捆绑作业；接着清理坍塌桥底的施工现场，科学安放大型吊装设备以及留出堆料区域和警戒区域；最后将桥面上实施捆绑残存钢筋的工人吊离撤至安全区域后，由1辆承重200吨的吊车把桥面残存的钢筋吊至下方安全区域。

5月9日11时左右，桥面成捆钢筋卸荷完成，200吨吊车撤离现场后，采取液压钳对松散构件进行清除。

5月9日16时10分左右，坠落后失踪人员王文书可能掩埋地的上方桥面不受控危险源排危完成，并通过风险评估。

5月9日16时30分左右，由1台75吨吊车进行桥下坠落钢筋及其坠落物的清理和移除。 

5月9日19时30分左右，坠落后失踪人员王文书可能掩埋地的施救人员增至20人，彻夜实施救援。5月10日18时左右，救援人员闻到异味。

5月10日18时10分左右，发现坠落后失踪人员王文书遗体。

5月11日凌晨1时30分左右，对事故现场进行封闭消毒，事故应急救援工作结束。整个善后工作平稳有序，目前就2名死者的赔偿事宜已达成协议。

五、事故发生原因及事故性质  

（一）直接原因  

　经技术认定组认定，此次事故发生的直接原因是预压作业人员在预压加载过程中未按预压方案和安全技术交底要求均匀堆载，导致支架局部荷载成倍增加，超过贝雷梁的承载极限，引起贝雷梁断裂和支架局部坍塌。                    （二）间接原因                     

1．王文发、王文书5月7日夜班作业时，未按安全技术交底要求佩戴安全带，导致在贝雷梁断裂、支架局部坍塌时发生高处坠落，是造成此次事故的主要原因。

　2．中国葛洲坝集团第五工程有限公司遂宁市唐家渡暨凤台大桥项目部安全生产主体责任落实不到位，未严格按照相关法律、法规、规章和规范性文件要求对危大工程实施安全管理，未把好专项方案的编审关、实施关和验收关，对此次事故的发生负主要责任。 

（1）专项方案方面 

中国葛洲坝集团第五工程有限公司于2017年11月编制了《凤台大桥现浇箱梁安全专项施工方案》，该方案中包括预压方案，该公司唐家渡暨凤台大桥项目部不应再单独编制《凤台大桥连续梁预压施工方案》，并且编制的《凤台大桥连续梁预压施工方案》未经公司技术负责人、总监理工程师、建设单位项目负责人审查，未提请公司进行专家评审就实施。 

（2）安全巡查方面  

施工单位负责人未按要求对项目实施进行带班检查；施工单位技术负责人未对专项方案实施情况进行定期巡查。

（3）危大工程管控方面 

中国葛洲坝集团第五工程有限公司遂宁市唐家渡暨凤台大桥项目部对危大工程安全管理实施不规范，一是对专家评审建议未回复，且未按照专家建议对方案进行修改；二是未经公司技术负责人、总监理工程师、建设单位项目负责人审查，且在未提请公司进行专家评审的情况下，擅自对专项方案进行局部修改（钢管排架柱高度由17.40米变更为25.32米）。 

（4）危大工程验收  

2019年4月23日，在无监理工程师、总监理工程师签字认可的情况下，对凤台大桥第一节段右幅连续梁支架进行验收。

（5）施工现场管理方面  

一是擅自改变预压方案、预压材料，并且在支架未经验收合格的情况下进行预压作业；二是在专项方案中无夜班作业安全措施的情况下进行夜间预压作业；三是未按预压方案要求，安排专人对5月7日的夜班加载作业进行支架观察，未做到发现异常情况立即停止作业；四是施工日志、安全日志、监理日志、旁站日志、监理巡视记录、例会纪要不能相互印证；五是对监理提出的问题整改不到位甚至不整改；六是对作业人员劳动防护用品佩戴不齐疏于管理。 

3．四川元丰建设项目管理有限公司未严格按照相关法律、法规、规章和规范性文件要求对危大工程进行监理，总监理工程师和监理工程师对无施工单位审核、无施工单位技术负责人签字的中国葛洲坝集团第五工程有限公司遂宁市唐家渡暨凤台大桥项目部编制的《凤台大桥连续梁预压施工方案》签署审查意见，项目总监理工程师、专业监理工程师未对预压作业实施旁站监理，对事故的发生负有一定责任。

4．遂宁城市建设项目管理有限公司受遂宁发展投资集团有限公司委托，对凤台大桥项目的安全、质量等进行管理，但未履行好对凤台大桥项目安全生产工作的统一协调管理职责，对事故的发生负有一定责任。

5．遂宁市建设工程质量安全监督站作为凤台大桥项目的行业监管单位，未履行好行业监管职责，对事故的发生负有一定的责任。

（三）事故性质 

事故调查组经调查认定，此次事故是一起生产安全责任事故。                   
六、对事故相关责任人和责任单位的处理建议   

（一）王文发，男，预压作业人员，已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）王文书，男，预压作业人员，已在事故中死亡，免于追究责任。 

（三）中国葛洲坝集团第五工程有限公司遂宁市唐家渡暨凤台大桥项目部安全生产主体责任落实不到位，未严格按照相关法律、法规、规章和规范性文件要求对危大工程进行安全管理；未把好专项方案编审关、实施关、验收关；在专项方案中无夜班作业安全措施的情况下进行夜班预压作业，对事故的发生负有主要责任。建议责成市应急局按照安全生产相关法律、法规的规定，对中国葛洲坝集团第五工程有限公司给予行政处罚。 

（四）李筱波，男，中国葛洲坝集团第五工程有限公司遂宁市唐家渡暨凤台大桥项目部项目经理，作为项目部安全生产第一责任人，对项目部安全生产工作重视不够，未依法履行好安全生产管理职责，未有效督促、检查项目部的安全生产工作，对事故的发生负有领导责任。建议责成市应急局按照安全生产相关法律、法规的规定对李筱波给予行政处罚。

（五）石本楠，男，中国葛洲坝集团第五工程有限公司遂宁市唐家渡暨凤台大桥项目部生产副总经理，按照"管生产必须管安全"原则，未依法履行好安全生产管理职责，没有统筹组织好生产过程中各项技术方案、安全措施，没有督促好施工生产人员落实安全生产职责，对事故的发生负有领导责任。建议责成市应急局按照安全生产相关法律、法规的规定对石本楠给予行政处罚。

（六）李钢，男，中国葛洲坝集团第五工程有限公司遂宁市唐家渡暨凤台大桥项目部副总经理，作为项目部安全生产主管责任人，未依法履行好安全生产管理职责，没有落实好对劳务派遣人员的教育培训工作，没有组织开展好安全生产检查，未及时消除夜间预压作业的事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议责成市应急局按照安全生产相关法律、法规的规定对李钢给予行政处罚。

（七）倪小龙，男，中国葛洲坝集团第五工程有限公司遂宁市唐家渡暨凤台大桥项目部大桥作业区区长，作为作业区域内的安全生产负责人，未依法履行好安全生产管理职责，没有落实好预压作业安全操作规程及施工安全技术措施，没有开展作业区内劳务派遣人员的安全教育培训，对事故的发生负有管理责任。建议责成市应急局按照安全生产相关法律、法规的规定对倪小龙给予行政处罚。

（八）潘明志，男，中国葛洲坝集团第五工程有限公司遂宁市唐家渡暨凤台大桥项目部大桥作业区施工员，对所管辖区域内的安全工作负责，未依法履行好安全生产管理职责，对5月7日19时左右至5月8日凌晨2时25分左右预压作业人员未按预压方案和安全技术交底要求均匀堆载的行为监督不力，对事故的发生负有管理责任。建议责成市应急局按照安全生产相关法律、法规的规定对潘明志给予行政处罚。

（九）四川元丰建设项目管理有限公司未履行好危大工程的安全生产监理职责，对事故的发生负有一定责任。建议责成市城管执法局及市住房城乡建设局按照相关法律、法规的规定对四川元丰建设项目管理有限公司给予行政处罚或相应处理。

（十）侯森林，男，四川元丰建设项目管理有限公司凤台大桥（二标段）项目监理部总监理工程师，对中国葛洲坝集团第五工程有限公司遂宁市唐家渡暨凤台大桥项目部无施工单位审核、无施工单位技术负责人签字的项目部《凤台大桥主桥梁连续梁预压方案》签署"同意"的审查意见，对预压作业未实施旁站监理。建议责成市城管执法局及市住房城乡建设局按照相关法律、法规的规定对侯森林给予行政处罚或相应处理。

（十一）王浩，男，四川元丰建设项目管理有限公司凤台大桥（二标段）项目监理部专业监理工程师，对中国葛洲坝集团第五工程有限公司遂宁市唐家渡暨凤台大桥项目部无施工单位审核、无施工单位技术负责人签字的《凤台大桥主桥梁连续梁预压方案》签署"同意按此方案执行"的审查意见，对预压作业未实施旁站监理。建议责成市城管执法局及市住房城乡建设局按照相关法律、法规的规定对王浩给予行政处罚或相应处理。

（十二）遂宁城市建设项目管理有限公司作为遂宁发展投资集团有限公司的全资子公司，受遂宁发展投资集团有限公司委托对凤台大桥项目的安全、质量等进行管理，存在对施工现场安全生产的统一协调和管理力度不强，现场安全管控过度依赖监理单位，现场人员安全管理经验不足，对施工单位、监理单位管理人员督促力度较松，未能坚持对施工现场安全风险点进行全面布控等问题，对事故的发生负有一定的责任。建议责成遂宁发展投资集团有限公司对遂宁城市建设项目管理有限公司予以通报批评。

（十三）刘阳，男，遂宁城市建设项目管理有限公司分管凤台大桥项目现场技术安全副总经理，对凤台大桥工程安全施工总体协调、监管的职责履行不到位，对事故的发生负有一定的责任。建议责成遂宁发展投资集团有限公司对刘阳作出责令书面检讨，集团内通报批评并按照绩效考核相关规定予以处理。

（十四）李涛，男，遂宁城市建设项目管理有限公司凤台大桥工程项目组长及现场项目组负责人，对凤台大桥工程安全施工日常监督不到位，管理力度不强，对事故的发生负有一定的责任。建议责成遂宁发展投资集团有限公司对李涛作出责令书面检讨，集团内通报批评的处理。

（十五）何昊林，男，遂宁城市建设项目管理有限公司凤台大桥工程项目监管安全员，对凤台大桥工程安全隐患排查和夜间巡视不到位，对事故的发生负有一定的责任。建议责成遂宁发展投资集团有限公司对何昊林作出责令书面检讨、集团内通报批评的处理。 

（十六）遂宁市建设工程质量安全监督站作为凤台大桥项目的行业监管单位，在此次事故中对凤台大桥项目监管不力，对事故的发生负有一定的责任。建议责成市住房城乡建设局对遂宁市建设工程质量安全监督站在全市住建系统予以通报批评。

（十七）杨波，男，遂宁市建设工程质量安全监督站凤台大桥项目监管领导小组成员，存在对凤台大桥项目履职不到位的问题。建议责成市住房城乡建设局会同机关纪检组对其予以诫勉谈话。

（十八）李军，男，遂宁市建设工程质量安全监督站凤台大桥项目监管领导小组成员，存在对凤台大桥项目履职不到位的问题。建议责成市住房城乡建设局会同机关纪检组对其予以诫勉谈话。 

（十九）王定华，男，系遂宁市建设工程质量安全监督站以购买社会化服务方式对凤台大桥项目进行现场协管的人员，存在对凤台大桥项目监管履职不到位的问题。建议责成遂宁市建设工程质量安全监督站对王定华予以更换。

（二十）王磊，男，系遂宁市建设工程质量安全监督站以购买社会化服务方式对凤台大桥项目进行现场协管的人员，存在对凤台大桥项目监管履职不到位的问题。建议责成遂宁市建设工程质量安全监督站对王磊予以更换。

　七、事故防范措施建议  

（一）进一步强化安全生产红线意识 

市住房城乡建设局、遂宁发展投资集团有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，下大力气加强建筑施工领域内安全生产工作，认真贯彻落实安全生产法律法规和习近平总书记关于安全生产的系列重要指示精神，牢固树立安全发展理念，始终坚守"发展决不能以牺牲人的生命为代价"这条红线，始终把人民生命安全放在首位；认真贯彻落实《遂宁市党政领导干部安全生产责任制实施办法》规定，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，真正把安全生产责任制和安全生产工作任务措施落到实处。

（二）立即对事故责任单位进行安全生产大整治                     

市住房城乡建设局、遂宁发展投资集团有限公司要派出安全工作督导组入驻凤台大桥施工项目，负责督促指导中国葛洲坝集团第五工程有限公司遂宁市唐家渡暨凤台大桥项目部、四川元丰建设项目管理有限公司、遂宁城市建设项目管理有限公司、遂宁市建设工程质量安全监督站等相关企业和单位开展安全生产大检查大整治，对照事故调查技术分析报告中罗列的问题，认真制定切实可行的整改方案，逐项进行整改落实。

（三）进一步提升建筑领域从业人员专业素质

相关部门（单位）要严格建筑领域从业人员准入门槛，加强安全生产培训教育，提高从业人员素质。要紧紧抓住"关键少数"这个环节，继续加大对建筑行业主要负责人安全生产管理知识培训和考核力度；要进一步加强建筑行业特种作业人员的安全知识和技能培训，相关人员必须全面了解作业场所、工作岗位存在的安全风险，掌握相应的防范措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。

（四）深入推进建筑领域安全综合治理 

市、县（区）、市直园区要进一步提高对建筑领域安全生产工作极端重要性的认识，积极推进辖区内建筑领域的安全综合治理工作；把凤台大桥"5·8"事故作为一个典型案例，督促工程项目各方主体认真执行《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》，建立健全危大工程安全管控体系，编制专项施工方案，组织专家论证方案，严格按照方案施工；加大危大工程监督执法力度，对发现问题责令限期整改并依法实施处罚；推进实施安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，督促工程项目各方主体建立安全风险管控清单和隐患排查治理台账，构建全员参与、各岗位覆盖和全过程衔接的责任体系，明确管理措施，从源头治起、从细处抓起、从短板补起，筑牢防线、守住底线，严防风险演变、隐患升级导致生产安全事故发生。