江苏昆山经济技术开发区河道水环境治理项目“6.5”淹溺事故调查报告
2019年5月31日11时30分，在2019年开发区河道水环境治理项目施工作业过程中发生一起淹溺事故，造成1人受伤，送昆山市中医院进行抢救，于6月5日10时50分抢救无效死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了2019年开发区河道水环境治理项目“6.5”淹溺事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市水务局副局长、市财政局副局长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市公安局、市监委、市总工会、市水务局、市应急管理局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.发包单位：昆山经济技术开发区水务有限公司，注册地址：昆山开发区同丰东路188号，法定代表人：杨文东，经营范围：自来水供应。给排水工程安装，销售水暖设备。昆山经济技术开发区水务有限公司为水务集团下属子公司。
2.承包单位：江苏科腾建设有限公司，注册地址：玉山镇城北文景园1号楼103-1室，法定代表人：张志确，经营范围：市政工程、桥梁工程、涵洞工程、土木建筑工程、交通道路工程、建筑通信线路及综合布线工程、管道安装工程、土方工程、绿化工程、河湖整治工程、航道工程、堤防工程、水电工程、水利工程、环保工程、疏浚与吹填工程、室内外装潢工程、港口与航道工程、并提供工程相关设备租赁服务;道路普通货物运输;建筑材料销售。该单位有市政公用工程总承包贰级资质，同时具有水利水电工程、房屋建筑工程总包叁级资质。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字(2008050120-1)
3.监理单位：江苏荣威项目管理咨询有限责任公司，注册地址：周市镇嘉禾花园1号楼，法定代表人：曹云燕，经营范围：建设工程项目监理，工程技术咨询、工程造价咨询、工程设计、工程测绘；项目招投标代理。
（二）工程概况
工程名称：2019年开发区河道水环境治理项目（车塘港、友谊河、古春浜、新陶仁港、黄巷河、新城河、合丰河）
合同编号: KSZJ2018-Q-G-253。发包人：昆山经济技术开发区水务有限公司，承包单位：江苏科腾建设有限公司，双方于2019年2月26日签订合同，约定承包单位为发包单位按中标文件提供货物及其全部备品备件，合同总价：475.1166万元，工期60天，项目经理：张小莉。
昆山经济技术开发区水务有限公司、江苏科腾建设有限公司、江苏荣威项目管理咨询有限责任公司三方共同签订了《安全协议》，明确了各自的安全管理职责。
(三)安全交底和安全防护情况
事故发生时的水下摸排作业属于工程开工前的准备工作，江苏科腾建设有限公司项目部未对水下摸排作业班组进行安全交底，未制定作业方案。
死者马庆彬属于水下作业协助人员，马庆彬攀爬梯子在临水作业时，身上系了安全绳，未佩戴潜水服头部、空气呼吸机，作业时仅靠岸上人员拉住安全绳。
二、事故经过及应急处置情况
2019年5月31日上午8时30分左右，江苏科腾建设有限公司项目经理张小莉,安排徐海丰对综合保税区外河泾河与南科路路口的车塘港排涝站进行水下摸底排查。徐海丰到现场查看情况后，就联系了与公司有过合作关系的马国兴，让他安排人员实施摸底排查作业。
当日中午11时45分左右，马国兴带了马庆彬、蒋双敏、陈磊等5人到达了车塘港排涝站。马国兴安排人员开始车塘港站闸西侧桥梁处下水进行摸排工作，潜水员蒋双敏在水下作业，其余4人在岸上辅助作业。作业过程中蒋双敏需要用一根测量用的绳子，马庆彬主动要求给潜水员蒋双敏送绳子，马庆彬在未佩戴潜水服头部、空气呼吸机的情况下, 翻过小桥护栏沿着梯子向水面下行，马国兴和陈磊两人拉着马庆彬身上系着的安全绳，到达离水面约30厘米时，马庆彬失足头向下跌落水中。
马国兴发现马庆彬落水后，立即组织现场作业人员把马庆彬抬出水面，并采取了急救措施。徐海丰立即打了120急救电话，后送昆山市中医院抢救，于6月5日10时50分左右抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（1）事故中死亡人员
马庆彬，男，52岁，安徽濉溪人，身份证号码：340621******8155。
（2）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为187.55万元（包括丧葬费用、一次性工亡补助、直系亲属抚恤费等）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
马庆彬在未采取可靠安全措施的情况下,冒险作业，跌落水下后死亡。
（二）间接原因
1．江苏科腾建设有限公司，未对水下摸排工作制定作业方案，未对作业班组进行安全技术交底，作业现场安全管理缺失。
2．江苏科腾建设有限公司主要负责人张志确，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。
3．江苏科腾建设有限公司项目经理张小莉，在进行水下摸排工作前未告知发包单位和监理单位，造成现场安全管理缺失。
4．江苏科腾建设有限公司现场负责人徐海丰、班组负责人马国兴未履行监护和旁站职责，对马庆彬未采取可靠的安全措施作业的行为未能及时发现并制止。
5．江苏荣威项目管理咨询有限责任公司，对承包单位擅自开展水下摸排工作失察。
6．昆山经济技术开发区水务有限公司，未就水下摸排作业组织施工单位和监理单位三方实施安全技术交底，对承包单位擅自开展水下摸排工作失察。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，2019年开发区河道水环境治理项目“6.5”淹溺事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
（一）事故责任单位
1．江苏科腾建设有限公司，未对水下摸排工作制定作业方案，未对作业班组进行安全技术交底，作业现场安全管理缺失，对事故发生负有主要管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对江苏科腾建设有限公司处罚款25万元的行政处罚。建议昆山市水务局对江苏科腾建设有限公司进行处理。
2．江苏荣威项目管理咨询有限责任公司，对承包单位擅自开展水下摸排工作失察，对事故发生负有一定的管理责任。建议昆山市水务局对江苏荣威项目管理咨询有限责任公司进行处理。
3．昆山经济技术开发区水务有限公司，未就水下摸排作业组织施工单位和监理单位三方实施安全技术交底，对承包单位擅自开展水下摸排工作失察，对事故发生负有一定的管理责任。建议昆山经济技术开发区水务有限公司向水务集团作出书面检查。
（二）事故责任人
4．马庆彬，在未采取可靠安全措施的情况下,冒险作业，跌落水下后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于马庆彬已在事故中死亡，建议不追究马庆彬的责任。
5．张志确，江苏科腾建设有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对张志确处罚款2018年年收入30%的行政处罚。
6．张小莉，江苏科腾建设有限公司项目经理，在进行水下摸排工作前未告知发包单位和监理单位，造成现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。建议昆山市水务局对张小莉进行处理。
7．徐海丰，江苏科腾建设有限公司现场负责人；马国兴，班组负责人；未履行监护和旁站职责，对马庆彬未穿戴好潜水服就冒险临水作业的情况未能及时发现并制止，对事故发生负有管理责任。建议江苏科腾建设有限公司对徐海丰、马国兴进行处理，并将处理结果上报昆山市应急管理局。
六、事故整改和防范措施建议
1、严格落实企业安全生产主体责任。江苏科腾建设有限公司要全面落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，开展全员的事故警示教育工作，在进行涉水作业时要严格落实安全技术交底和安全防护措施，及时发现和制止各类违规作业行为。监理单位江苏荣威项目管理咨询有限责任公司要全面履行监理职责，及时发现和制止各类违规作业行为。昆山经济技术开发区水务有限公司在开工作业前要组织参建各方全面落实技术交底措施。
2、扎实开展事故警示教育工作。昆山市水务局要将此次事故通报给我市各在建水利工程项目，督促各建设、施工、监理单位严格落实各自安全生产责任，自省自警，严格按照相应行业作业标准和技术规范进行作业，加强作业现场的隐患排查治理和安全管理，防止类似事故的发生。昆山市财政局（国资办）要督促国有企业带头落实发包方的安全管理职责，加强对发包工程的安全管理，及时发现和制止各类违法违规行为，及时消除事故隐患。