黄岛区“5·20”青岛远洋大亚物流有限公司一般闪爆事故调查报告
2019年5月20日10时许，位于黄岛街道办事处的青岛远洋大亚物流有限公司内，该公司两名员工在罐外使用二甲苯对罐箱内壁残留的油脂进行清理时，发生闪爆事故，导致5人受伤，其中2人烧伤，直接经济损失约200万元。
一、事故单位基本情况
青岛远洋大亚物流有限公司（以下简称远洋大亚公司），统一社会信用代码为91370211733506033R，注册资本为人民币捌仟贰佰捌拾陆万柒仟陆百伍拾元整，成立日期为2002年3月7日，法定代表人为王丰收，住所为青岛经济技术开发区龙岗山路88号，经营范围为普通货运、货物专用运输（集装箱）、集装箱中转站等。
远洋大亚公司，取得《道路运输经营许可证》，证书编号：鲁交运管许可青字370211000号，有效期至2022年6月14日，经营范围：普通货运、货物专用运输（集装箱）、货运站（场）经营。
二、事故现场勘查情况
事发现场为罐箱清洗区域，位于远洋大亚公司西北侧，现场可见紧急救援后现场遗留的罐箱，罐箱为长方体，长、宽、高分别为6米、2.4米、2.58米，容积为25080L，罐箱为罐箱内、外表面有燃烧痕迹，罐箱内表面为不锈钢材质，罐体近地侧有一接地标识，但是现场未见有防静电接地装置。查看与伤者事发时身着材质相同的工作服装，为非防静电服装。
现场可见喷枪一支，呈“L”型，为不锈钢材质，无防静电接地装置。喷枪夹带一根管子，喷枪使用中管子另一端需插入盛有二甲苯的塑料桶内。
三、安全管理情况
（一）企业安全管理情况
远洋大亚公司总经理为王顺举，为单位主要负责人，共有6个场站，事发地点为总站，公司成立了从总经理、分管领导、安全监管部及各场站安监小组四级安全监管组织，总站安监小组组长为葛军。
该公司制定了安全生产会议制度、安全事故隐患排查治理制度、安全生产教育培训制度等,也制定了罐箱操作安全制度。安全生产教育培训制度规定公司级安全教育培训由总经办和安全监管部负责，培训主要内容是公司的安全风险辨识、安全管理目标、规章制度、劳动纪律、职工的安全生产权利和义务；部门级安全生产教育培训由各部门在定岗后统一组织，培训主要内容是本部门作业环境范围内的安全风险辨识、控制措施和安全操作规程，紧急情况的处置、安全设施及个人防护用品的使用等；班组级的安全生产教育培训由班组负责人负责，主要内容是本岗位职责、岗位安全操作规程、作业过程中安全风险分析方法和控制对策等。安全事故隐患排查治理制度中明确了隐患排查治理的责任部门和职责，排查类型主要包括日常隐患排查、综合性隐患排查、专业性隐患排查、专项或季节性隐患排查和各级责任人履职情况等，隐患排查结束后，将隐患名称、等级等信息向从业人员进行通报，隐患排查组织部门应下发隐患整改通知书，应对隐患整改责任部门、措施建议、完成期限等提出要求。隐患存在部门在实施隐患治理前应当对隐患存在的原因进行分析，并制定可靠的治理措施。隐患整改通知制发部门应该对隐患整改效果组织验收。
该公司编制了《安全生产事故综合预案》、《交通运输事故专项预案》、《火灾专项预案》、《中毒、窒息事故专项预案》，并报灵珠山交通运输管理所备案。在综合预案中，分析到进行修箱动火作业时，操作不当或安全距离不足时，容易引起火灾爆炸事故，但是对使用二甲苯清洗罐箱也易引发爆炸，安全意识不到位、风险分析不足，未编制现场处置方案。
该公司制定了《罐箱操作安全制度》，制度中明确罐箱清洗区及其工作场所（场地、车间、锅炉房）严禁火种，严禁任何人携带打火机、火柴、点着的香烟等火种靠近罐箱或进入此区，需要照明时必须使用防爆灯。罐箱清洗前，必须先确认罐箱内残留货物的性质和危害性，方能根据规定程序进行清洗。每天工作前，开安全会议，并互相检查是否携带火柴、手机、打火机等易燃物。
必须按规定着装（佩戴安全帽、穿棉质工作服、穿防滑工作鞋），严禁穿化纤服装及穿带铁掌的鞋进行作业，防止静电和产生火花。但是《罐箱操作安全制度》内容不健全，对罐口手持喷枪作业未明确安全操作规程。
（二）政府部门安全监管情况
1.区交通运输局
2019年3月22日，黄岛交通运输管理所对远洋大亚安全生产管理档案建立、安全生产责任书签订、安全生产规章制度制定及落实、操作规程制定及落实、安全教育培训计划制定及落实进行了检查，检查认为各项工作完成情况较好，能及时落实。
2019年4月16日，黄岛交通运输管理所向远洋大亚等单位下发了《关于做好消防安全专项检查的通知》，要求各单位认真开展自查工作并反馈。
2019年5月31日，黄岛交通运输管理所制定了《2019年“安全生产月”活动实施方案》，并向远洋大亚等单位下发了《关于开展2019年“安全生产月活动”的通知》，并要求各单位结合企业实际指定自己的安全生产月活动方案。
2.黄岛街道办事处
2018年2月2日、2018年4月20日、2018年8月15日共对远洋大亚进行了3次检查，对检查中发现的安全隐患提出了整改要求，并按期进行了复查，复查时隐患均已整改完毕。
2019年1月23日、4月25日共对远洋大亚进行了2次检查，检查中发现油漆存放区无通风、报警设施、无导除静电措施等安全隐患，已责令企业予以整改，并按期进行了复查，复查时隐患均已整改完毕。
四、事故发生经过、救援、现场处置情况
（一）事故发生经过
2019年5月20日上午10时许，位于远洋大亚公司箱罐技术中心罐箱部罐箱清洗现场，罐箱清洗班高绪明和都防毅二人配合对事发罐箱内壁残留的牛油进行清理，二人先将喷枪和盛有清洗剂二甲苯的塑料桶拿到罐箱清洗处，再将喷枪与空压机管（提供喷射动力）相连，同时将喷枪一端的吸管插入盛有二甲苯的塑料桶内。二人一同来到罐箱顶部（无需进入罐内），都防毅手提着盛有二甲苯的塑料桶，站在罐箱顶部人孔南侧，高绪明拿着喷枪，站在人孔北侧，将喷枪头伸入罐内喷洒二甲苯，喷洒时长约5分钟，在临近喷洒结束时，突然发生闪爆，造成高绪明、都防毅二人被烧伤，同时在周边罐箱进行设备改造的刘玉柱、张青防和高绪军三人因闪爆避险而从罐箱顶部跳下，造成骨折。
事故发生后，远洋大亚公司罐箱部经理助理段小军、罐箱清洗班班长陈述星立即赶往现场进行处置，周围工友也拨打了120,120赶到后将烧伤的高绪明、都防毅二人送至青岛市市立医院救治，骨折的三人送至青岛西海岸医院救治。期间，还组织现场人员使用灭火器将现场残余明火熄灭，同时架设抽风机将事发罐箱内残余烟气抽除干净，未发生次生灾害。
（二）现场应急处置与善后情况
事故发生后，区委常委、常务副区长解宏劲同志，区政协副主席、区应急管理局局长薛英俊同志立即赶赴现场指挥，成立了由开发区公安分局、区应急管理局、区交通运输局和黄岛街道办事处等政府相关部门和单位组成的现场处置小组，按规定进行应急处置、现场保护、勘查和证据收集工作。
黄岛街道办事处负责协调做好伤者救治工作，至2019年7月5日，烧伤的高绪明、都防毅仍在青岛市市立医院救治，无生命危险；其余三人已治疗结束，回家休养。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成5人受伤（2人烧伤），其中4人构成重伤，直接经济损失约200万元，主要用于医疗救治、善后处理及事故赔偿。
六、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
二甲苯溶剂经喷枪以雾状形式高速喷洒入罐箱内部，且罐箱为密闭空间，极易达到爆炸极限；喷枪及罐体未采取防静电接地措施，工人也未穿戴防静电鞋、服，二甲苯溶剂在流动和喷洒过程中产生的静电及人体所产生的静电未能及时导出并逐渐积聚，产生的静电火花遇到罐内到达爆炸极限的二甲苯可燃气体，引发闪爆和燃烧，造成在罐口的操作人员烧伤。
（二）间接原因
1.危险化学品使用安全意识不到位。
对二甲苯危险特性不能全面掌握，未健全使用危险化学品的安全管理规章制度，且在《罐箱操作安全制度》中未明确二甲苯使用安全操作规程。
2.未编制现场处置方案。
针对使用二甲苯进行罐箱清洗作业，未编制现场处置方案，明确应急工作职责、应急处置措施和注意事项等内容。
3.劳动防护用品配备不符合要求。
未按照《罐箱操作安全制度》的要求，为员工提供防静电工作鞋服，罐式集装箱清洗现场未设置除人体静电装置。
4.现场安全检查不到位。
针对工人在罐箱顶部进行高处作业，安全防护措施缺失，未及时纠正和制止。
5.作为道路运输企业，公司主要负责人王顺举未取得安全管理资格证。
（三）事故性质
经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起因危险化学品使用安全意识不强，防静电接地措施欠缺而导致的一般生产安全责任事故。
七、事故责任认定和处理建议
1.远洋大亚公司
对事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，就一般事故责任对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。
2、王顺举，远洋大亚公司总经理
作为单位主要负责人，未取得安全管理资格证，组织制定的《罐箱操作安全制度》不健全，对使用二甲苯进行罐箱清洗存在的安全风险认识不足，安全检查不到位，对事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。
3、建议远洋大亚公司按照公司规定对其他责任人作出处理，并将处理结果报区应急管理局备案。
八、事故防范和整改措施建议
（一）远洋大亚公司要认真吸取事故教训，要健全使用危险化学品的安全管理规章制度，提高危化品使用安全意识；针对罐箱清洗区域存在窒息中毒、爆炸、高处坠落等事故风险，应当编制现场处置方案，明确应急工作职责、应急处置措施和注意事项等内容；要根据工作特点，做好罐体及喷枪的静电接地措施，为员工佩戴防静电工作服；立即组织主要负责人参加交通管理部门组织的安全生产知识和管理能力培训，并参加考核；要加强对现场的安全检查力度，重点检查受限空间、高处作业、动火作业等危险场所及部位，确保安全生产无疏漏。
（二）区交通运输局、黄岛街道办事处要落实好行业监管和属地监管，从主要负责人安全持证、高处作业、危化品使用、应急预案编制等多方面深入排查安全隐患，认真督促企业落实整改责任。