大亚湾开发区西区街道“9•4”死亡事故调查报告

 2018年9月4日上午9时50分，大亚湾西区永明衣架制品有限公司，1名作业人员在进行厂房防水补漏吊装作业时坠落导致死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定大亚湾经济技术开发区管委会成立了大亚湾西区街道“9˙4”死亡事故调查小组（以下简称“事故调查组”）。区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任组长，成员由群团工作部、公安局、安监局、人社局、西区街道办、纪委监察机关等部门人员组成，并聘请有关专家参与。事故调查小组经对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、专家论证等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见及防范措施。

调查认定，大亚湾西区街道“9·4”事故是一起生产安全责任事故。

    一、基本情况

（一）相关企业基本情况

1.惠州大亚湾永明衣架厂(下称永明厂)，统一社会信用代码：914413007740197681，公司法人；赵晓丹，企业机构类型：有限责任公司，成立日期：2005-04-28，地址  ：大亚湾西区石化大道西268号，经营业务范围 ：生产和销售衣架、工模。

    2.深圳市九九八物流有限公司（下称九九八公司），统一社会信用代码：91441300MA5F5H687Q，公司法人；陆浩，企业机构类型：有限责任公司，成立日期：2018-05-29，地址  ：深圳市坪山区坑梓街道金沙社区龙山老屋2-3号。

（二）死者的情况

姓名：刘大五，男，1959年9月30日出生，四川邻水县石滓乡晒金村人，身份证号：513031195909307312。

（三）协议关系

    1.永明厂法人赵晓丹电话同意将2号厂房出租给九九八公司，并于2018年7月16日由九九八公司股东刘大龙与永明厂签订了《安全生产管理协议书》，但因赵晓丹不在大亚湾，至事故发生时尚未签订厂房的《租赁合同》。

2.九九八公司因急于租用厂房，在没有签订好厂房的《租赁合同》的情况下，将2号厂房的防水补漏等装修工程承包给包工头姜新卫，并于2018年8月26日签订《施工合同》，工程内容为防水卷材摊铺、喷洒底油，承包范围是包人工，不包防水材料及吊装。

3.九九八公司股东刘大龙在未经得姜新卫同意，直接打电话给刘大五（死者）将吊运卷材的工作任务交由其组织实施，刘大五于2018年9月3日晚口头约定临时工万农轩，于9月4日运送设备到场，同万农轩一起安装吊机，两人共同吊运卷材。

（四）企业监管及履职情况 

区安监分局于2016年10月20日印发了《关于印发大亚湾区工贸企业安全生产分类监管实施方案的通知》（惠湾安监〔2016〕194号）。根据分类监管工作要求将永明衣架制品有限公司危险性类别归为Ⅱ类，由辖区街道办负责监管。经核查《大亚湾区工贸企业危险性分类表》中序号为142的企业是永明衣架制品有限公司。该厂危险性类别归为Ⅱ类，属于规模以下机械企业，由辖区街道办负责监管。因此，大亚湾西区街道办是该公司安全生产监管主体。

根据《大亚湾西区街道办年度安全生产监管检查计划》，该街道办应于第二季度对该企业进行一次检查，该街道办于2月5日就对该企业进行了安全生产检查，并按要求进行了闭环管理。

区安监分局2018年未将永明衣架制品有限公司纳入该局年度执法检查计划，2015至2017年该局安全综合科每年对企业开展安全检查1次，相关问题已整改完毕。2018年末将永明衣架制品有限公司列入年度执法检查计划。该局多次组织全区工贸行业企业召开安全生产监管工作会议，部署安排安全生产工作，督促企业落实安全生产主体责任。并将安全生产相关工作要求和精神已通过局政府信息平台“一企一档”系统、QQ群等传达至区工贸企业，永明衣架公司可通过“一企一档”系统、QQ群、手机短信等进行资料下载和信息接收。

同时，邀请专家对企业安全生产主要负责人、安全管理人员进行安全教育培训；该局综合科已按要求完成了相关工作。

综上，调查组认为大亚湾西区街道办、区安监分局履职到位。

二、事故发生地点、经过、救援和应急处置评估情况

    （一）事故发生的地点

    事故发生在永明衣架制品有限公司2号厂房左侧

（二）事故经过、救援处置情况

1.事故发生经过

2018年9月4日早上7时25分，当事人刘大五和万农轩拉吊机到惠州大亚湾永明衣架厂2号厂房，在没有完全按规定固定吊机底座的情况下，由刘大五负责起升遥控，万农轩负责按着吊机底座防止吊机倾覆。九九八公司股东刘大龙在地面帮忙挂吊钩。9时50分左右，吊运的一捆防水材料（约45KG）已吊至屋面附近，刘大五站在屋面边缘女儿墙上，要将卷材拉到屋顶，起重机桅杆受力过大导致吊机向下倾斜，同时，吊运卷材钢丝绳绑扎松脱，吊运的卷材同刘大五先后从屋面坠落。 

    2.救援处置情况

9月4日9时50分左右刘大五坠落后，万农轩仍在按着吊机底座，由于没有带电话，无法报警，大叫救人，九九八公司股东刘大龙听到呼声立即从2号厂房内跑到现场，看到刘大五已摔至地面，于9点55分拨打120,10多分钟120进场，经过心肺复苏和心电抢救之后宣告死亡。

    （三）接报后的处置情况

2018年9月4日10点51分区110指挥中心报告：一男子（防水工程工人）在西区樟浦村永明厂厂房吊运防水材料过程中，疑似从三楼不慎摔下，经惠阳三和医院现场抢救无效死亡，现场有民警介入处理。当事人：刘大五，男，1959年出生，四川邻水县人。接报后，区总值班室立即调度区安监分局、工贸局、人社局、住建局、房管局、城市执法分局、西区街道办等单位赶赴现场调查处置，并向区相关领导及两委办相关副主任报告。

10:54，调度区安监分局派人前去处置；

10:56，调度西区街道办程宏同志派人前去处置；

10:57，报告区应急办值班领导尹新军同志事件有关情况；

11:06，报告区两委办副主任、应急办主任骆小强同志事件有关情况；

11:12，报告区两委办副主任李晓冲同志事件有关情况；

11:14，报告区领导黄伟忠同志事件有关情况；

11:15，调度区工贸局熊小佼同志派人前去处置；

11:18,  调度区住建局王永忠同志派人前去处置；

11:23,  调度区人社局派人前去处置；

11:56，电话报告市委市政府总值班室事件有关情况；

11:58，调度区房管局王宝宴同志派人前去处置；

12:19，调度区城市执法分局谭光运同志派人前去处置；

12:34，以《突发事件专报2018年第19期》形式报市委市政府总值班室。

3.应急处置评估

各参与应急救援的部门及时响应，事故发生后的指挥调度、信息反馈有效可行；事故发生后相关职能部门协调联动情况良好，对舆情的进行管控预防和安排，没有出现不良的舆论和负面的社会影响，事故处置得当。

    （四）善后情况

依照大亚湾西区街道“9·4”死亡事故调查组的职责分工，大亚湾西区街道办是事故善后工作协调单位，该街道办分别于9月4日、9月5日、9月13日、9月21日先后四次组织相关单位和死者家属进行协调。其中在9月13日的协议中九九八公司与包工头姜新卫以每方赔偿30万元给死者家属达成赔偿协议，姜新卫于第二天跟死者家属签订赔偿协议，并将钱打入死者家属账号；九九八公司以没有钱为借口第二天不到现场签订协议。9月21日，该街道办再次组织死者家属和相关部门在永明厂进行协调赔偿，九九八公司现场负责人刘大龙不再接听电话，永明厂于当天与死者家属达成赔偿协议，并将10万元于当天下午付给死者家属。九九八公司因认为赔偿的钱较多与死者家属还没有达成赔偿协议，还在继续商谈当中。

    （五）事故直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币70万元。

    三、事故原因   

（一）事故直接原因

刘大五违章作业，高处坠落致伤、致死，是本事故的直接原因。

直接原因分析：

当事人刘大五在8.60米高的仓库屋面进行吊装作业过程中，属高处作业，未佩戴安全防护用品，存在违章作业行为。

大亚湾经济技术开发区公安局刑事侦察大队三中队在《大亚湾西区“9·4”刘大五非正常死亡现场勘查及尸检情况说明》写到“现场勘查见厂房房顶见有倾倒的简易吊机支架，现场未发现明显博斗痕迹，尸表未见明显工具类（如刀、枪、棍棒等）损伤，符合高坠损伤致颅脑损伤死亡。”

惠阳三和医院出具刘大五的《居民死亡医学证明（推断）书死因推断为：特重型颅脑损伤。

综上所述：刘大五死因为高坠导致颅脑损伤死亡。

    （二）间接原因

1.九九八公司存在源头管理缺失，未按制定安全生责任制、没有落实安全生产主体责任。

将防水工程发包给无营业执照，不具备相应施工资质和不具备安全生产条件的姜新卫个人，且未经姜新卫同意直接找其长期合作的工人刘大五做吊运防水材料工作。没有对从业人员进行安全教育与培训，致使操作工人安全意识淡薄，存在违章作业。

?未督促检查作业人员的安全生产工作：一是进行吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；二是未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未告知作业场所存在的危险因素、防范措施；三是未按要求发放劳保用品；四是桅杆式起重器安装不当，基础不平整，基座未固定，不符合相关要求，存在违规作业行为，未及时发现并制止。

2.姜新卫无营业执照，不具备相应施工资质，未建立安全管理制度，未与发包单位签订安全管理协议，未对员工进行安全教育培训，没有督促检查工人的安全生产工作。

3.永明厂未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未进行安全检查。

四、事故的性质

经调查认定，该起事故共造成1人死亡，属一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

（一）对责任单位的认定和处理建议

    1.九九八公司存在源头管理缺失，未按规定制定安全生产管理制度、没有落实安全生产主体责任：将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，未经姜新卫同意直接按排其长期合作的工人刘大五做吊运防水材料工作，未督促检查作业人员的安全生产工作，对事故发生负有主要责任，建议由惠州市安全生产监督管理局该公司依法进行行政处罚。

2.永明厂未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，在承租单位施工时未进行安全检查，建议由大亚湾西区街道办责令其整改。

    （二）对责任个人的责任认定和处理建议

1.刘大五，男，四川邻水县人，在8.60米高的仓库屋面进行吊装作业过程中，属高处作业，未佩戴安全防护用品，存在违章作业行为。对事故的发生负有直接责任，鉴于刘大五已死，不再追究其责任。

2.陆浩，男，九九八公司法人，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患;对事故的发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由大亚湾经济技术开发区公安局进行立案侦查，并依法进行处理。

3.姜新卫，男，河南省项城市人，无营业执照，不具备补漏工程相应施工资质而进行承包施工活动，建议依法承担连带赔偿责任。

4.易桂芝，女，大亚湾西区上杨人，大亚湾永明衣架厂厂长，负责该厂的安全生产工作，虽然与深圳市九九八物流有限公司签订了《安全生产管理协议》，但没有实施统一协调、管理，在承租单位现场施工时未进行安全检查，建议由大亚湾永明衣架厂依据公司内部管理规定予以处罚。

六、事故防范措施及建议

事故单位应认真总结，并充分吸取这起事故教训，针对事故暴露出的问题，需采取有效措施进行整改改进，避免同类事故发生。

1.深圳市九九八物流有限公司要进一步全面落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理和安全隐患排查整治，确保安全。

2.深圳市九九八物流有限公司要严格按照要求对员工进行安全培训教育，并确保工人的安全培训教育时间符合要求，提高工人安全意识。

3.深圳市九九八物流有限公司必须为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

4.大亚湾永明衣架厂应当加强对承租单位的管理，签订专门的安全协议，并对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。