关于珠海斗门区井岸镇华夏世纪商务酒店“5.25”一般高处坠落事故的调查报告
关于珠海斗门区井岸镇华夏世纪商务酒店“5.25”一般高处坠落事故的调查报告
2014年5月25日12时10分左右，珠海斗门区井岸镇华夏世纪商务酒店（以下简称华夏酒店）发生一起员工在5楼楼顶拆装广告招牌时坠落导致死亡的生产安全事故，造成郭金文（男，25岁，江西吉安县人，身份证号：362421198904230014）1人死亡，直接经济损失约60万元整。
事故发生后，区委区政府对该事故高度重视，根据区有关领导的指示，区安全生产监督管理局、井岸镇政府、坭湾派出所等单位领导立即赶赴事故现场，安排部署善后处理和事故调查工作。
5月27日，区政府依法成立了“5.25”一般高处坠落事故调查组，组长由区委常委、常务副区长梁玉昭担任，副组长由区政协副主席、区安全生产监督管理局局长曾志担任，调查组由斗门公安分局、区监察局、区安监局、区住建局、斗门城管执法分局、区人社局、区总工会、区市政园林管理处、井岸镇政府等单位组成，并邀请区检察院参与事故调查。事故调查组深入事故现场勘查，查阅相关安全生产档案资料，询问有关当事人并取证分析，查清了事故的原因、经过、性质及责任。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
斗门区井岸镇华夏世纪商务酒店
华夏酒店成立于2011年12月，为个体工商户，营业执照注册号为440403600288341，经营场所为斗门区井岸镇中兴南路308号三至五楼，经营者为马亚萍。华夏酒店三楼的“华夏世纪酒店休闲中心”没有独立的营业执照，是酒店的一个经营项目，目前该酒店正在对三楼进行重新装修，并更名为“华夏世纪量贩式KTV厅”，现在正在单独办理营业执照，斗门工商分局已经核准了“斗门区井岸镇华夏世纪量贩式KTV厅”的个体工商户名称。该酒店的实际经营管理负责人为马亚萍的弟弟马井荣。
珠海国彪广告制作中心
珠海国彪广告制作中心（以下简称国彪广告中心）成立于2011年4月，为个人独资企业，营业执照注册号为440402000007407，企业住所为珠海市香洲人民西路318号商铺，投资人为罗时彪，经营范围：广告设计、制作；商业批发、零售（不含许可经营项目）。
2014年5月5日，华夏酒店和国彪广告中心签订了一份《华夏KTV门头招牌报价表》，约定由国彪广告中心负责华夏酒店楼顶两块招牌的拆装和酒店一楼大堂一块招牌的制作，总价是人民币3万6千元。2014年5月20日，国彪广告中心以口头约定的形式把华夏酒店招牌的拆装工作（包工不包料）分包给自然人郭金文（死者），劳务费为人民币5500元。郭金文又以每天250元的报酬请来了自然人冯金生帮他一起拆装招牌。
二、事故情况
2014年5月25日上午9时许，国彪广告中心罗时彪开车将郭金文和冯金生送到华夏酒店，冯金生负责将切割机、焊机、绳子等工具搬到楼顶，郭金文在罗时彪的陪同下去买制作梯子的角铁等材料。约30分钟后，罗时彪将郭金文和买好的材料送回华夏酒店之后就离开了，郭金文将角铁搬到华夏酒店5楼楼顶，和冯金生一起用角铁制作拆装广告招牌的梯子，角铁梯子做好之后两人就开始进行招牌拆装作业。郭金文把角铁梯子挂在招牌的铁架子上，在没有佩戴安全带和安全帽的情况下，站在角铁梯子上从招牌的铁架子上拆除广告字，冯金文在5楼楼顶围墙上，接郭金文拆除下来的广告字。中午12时10分左右，楼顶左边的招牌已经拆除完毕，右边“华夏世纪酒店休闲中心”的招牌也已只剩下两个字，此时由于角铁梯子没有用绳子绑在招牌的铁架子上，并且梯子的角铁厚度太薄导致挂钩变形，郭金文和角铁梯子一起从5楼的招牌位置坠落到1楼地面。事故发生后，冯金文马上拨打了110和120急救电话，郭金文经120医护人员送遵医五院抢救治疗无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成郭金文（男，25岁，江西吉安县人，身份证号：362421198904230014）1人死亡，直接经济损失约60万元整。
四、事故发生的原因和事故性质
事故发生的直接原因：一是郭金文未取得登高架设作业证，违反高空作业安全管理规定，在没有采取任何安全保护措施的情况下，擅自使用角铁梯子在华夏酒店5楼楼顶招牌位置进行招牌拆装施工；二是拆装招牌的工具角铁梯子为郭金文自己买材料制作，不满足安全拆装施工条件，在拆装过程中角铁梯子的挂钩变形，导致郭金文和梯子一起从5楼招牌位置坠落。
事故发生的间接原因：一是华夏酒店未按照《珠海市户外广告设施设置管理条例》的相关规定对本酒店“华夏世纪酒店休闲中心”广告招牌向市政园林管理部门提出设置申请并经审查批准；二是华夏酒店将招牌的拆装工程发包给不具备建筑、安装施工资质的国彪广告中心，未能与国彪广告中心签订施工合同及专门的安全管理协议，明确双方在安全生产方面的权利义务，未能对国彪广告中心的安全生产工作统一协调、管理；三是国彪广告中心将华夏酒店招牌的拆装施工发包给不具有登高架设作业证的自然人郭金文，降低了作业的安全生产条件；四是国彪广告中心对从业人员安全培训教育不到位，未能督促从业人员在高空作业过程中严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，作业人员违章操作；五是现场管理不到位，华夏酒店和国彪广告中心在工人进行招牌拆装过程中均未能在现场进行安全生产指挥和管理。
经调查认定，珠海斗门区井岸镇华夏世纪商务酒店“5.25”一般高处坠落事故属生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组建议对本起事故有关责任单位、责任人进行如下处理：
（一）郭金文，男，华夏酒店招牌拆装工，主要负责招牌的拆装工作。安全意识淡薄，未取得登高架设作业证，擅自制作拆装工具角铁梯子，在未采取任何安全保护措施的情况下，擅自攀爬华夏酒店5楼楼顶招牌进行招牌拆除作业，在施工过程中角铁梯子挂钩变形导致本人和梯子一起坠落，对这起事故负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（二）冯金生，男，华夏酒店招牌拆装工，主要负责配合郭金文完成招牌的拆装工作。安全意识淡薄，未取得登高架设作业证，并擅自制作拆装工具角铁梯子，不满足安全拆装施工条件，在拆装过程中角铁梯子的挂钩变形，导致郭金文和梯子一起从5楼招牌位置坠落，对这起事故负有责任。建议由国彪广告中心对其进行安全生产教育，并督促其取得登高架设作业证方能进行广告拆装作业。
（三）罗时彪（国彪广告中心），安全意识淡薄，未认真审查相关资质证件，将华夏酒店招牌的拆装施工发包给不具有登高架设作业证的自然人郭金文，降低了作业的安全生产条件；对从业人员安全培训教育不到位，未能督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程；现场安全生产管理不到位。对这起事故负有直接管理责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定立案查处。
（四）马亚萍（华夏酒店），未按照《珠海市户外广告设施设置管理条例》的相关规定对本酒店“华夏世纪酒店休闲中心”广告招牌向市政园林管理部门提出设置申请并经审查批准；将招牌的拆装工程发包给不具备建筑、安装施工资质的国彪广告中心；未能与国彪广告中心签订施工合同及专门的安全管理协议；现场安全生产管理不到位。对这起事故负有管理责任。建议由区城市管理行政执法部门和区市政园林管理部门根据相关的法律法规进行相应的处理；建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定立案查处。
（五）区市政园林管理处，安全巡查管理不到位，未能及时发现并对“华夏世纪酒店”招牌行政审批有效期过期的行为采取相应的处理措施，也未能及时发现华夏酒店未经行政许可擅自设置 “华夏世纪酒店休闲中心”招牌的违法行为并进行相应的处理，建议由区安委办对其进行安全生产工作诫勉谈话。
六、事故防范和整改措施
（一）华夏酒店和国彪广告中心要把这起事故的调查情况和处理结果向全体员工通报，并认真吸取事故教训，举一反三，严格落实各级安全生产责任制，履行监管职责，进一步提高广大员工对安全生产重要性的认识，牢固树立以人为本，安全第一的理念。
（二）华夏酒店和国彪广告中心必须开展一次全面的安全生产整顿，进一步健全安全生产管理机构，完善各级安全生产责任制，建立健全各项安全生产管理规章制度，严格遵守操作规程，强化现场管理和监督机制，抓好各个环节的安全管理，堵塞漏洞、清理安全隐患死角，定期排查生产安全事故隐患，杜绝安全事故的发生。
（三）华夏酒店和国彪广告中心要认真组织全体员工学习《安全生产法》、《广东省安全生产条例》、《珠海市户外广告设施设置管理条例》和有关安全生产的法律法规，深入开展安全生产教育，强化岗位培训，持证上岗作业，增强员工的安全生产意识和自我保护能力。
这起生产安全事故的发生，造成了人员的伤亡和财产的损失，在社会上造成了不良影响，事故的发生一方面反映了事故发生单位和个人存在违章作业，安全教育培训和管理不到位，安全生产主体责任不落实等问题；另一方面也暴露了在户外广告设施设置方面存在监管薄弱，安全管理不到位等现象。为了吸取教训，防止同类事故的再次发生，各级政府、有关部门要从源头入手，加大监督检查力度，坚决制止户外广告设施设置的违法行为；事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施；有关部门应当依法处理事故责任单位和有关责任人员，并将处理情况书面报送区安委会。
珠海斗门区井岸镇华夏世纪商务酒店“5.25”
一般高处坠落事故调查组
二O一四年六月十二日