永城市观湖壹号“06·11”事故调查报告

201 8 年 06 月 11 日 20时左右，在 永城市 观湖壹号小区66#楼工地施工时发生一起事故，造成两人死亡，直接经济损失150万元。

事故发生后，副市长张峰做出重要指示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后事宜，查明事故原因，严肃追究相关责任人员的责任。

按照市政府领导重要指示要求，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，张峰副市长批示成立由永城市纪委（监察委）、公安局、总工会、城乡建设服务中心、质监局、演集镇人民政府、安监局等单位组成的永城市人民政府观湖壹号“06·11”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理意见和事故防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

建设单位基本情况：商丘市百惠房地产开发公司，法定代表人：蒋杰，联系电话：13937033000。

施工单位基本情况：未签订施工企业，现场负责人：王凯 ，电话：15518766222。

监理单位基本情况：中元方工程监理有限公司，总监：闻洪业，电话：15225228662。

二、 事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过及调查情况说明

经调查，该工程还未开工属于前期准备阶段，商丘市百惠房地产开发公司未与承包单位签订施工合同，未办理安全监督备案、施工许可证等开工手续，商丘大众建筑工程有限公司未经批准擅自安装塔吊，属于违规施工。

开工前赵东明到工地联系塔吊的租赁，并承诺负责安装，赵东明与暂定的施工承包人签订租赁协议，安装所使用的重型专项作业车系赵东明租赁的（车牌号：皖F77486）。

2018年6月11日上午，商丘大众建筑工程有限公司赵永强拿着塔吊安装告知资料到永城市城乡建设服务中心安全科进行安装告知。由于该工程未办理安全监督备案且经审核该资料，签字盖章不齐全，要求其完善安装告知材料，并经施工、监理单位审核同意后，再到我单位进行告知。6月11日下午赵东明、赵永强擅自进行塔吊安装，违规作业，造成了该起事故的发生。

2018年6月11日下午，在塔吊安装过程中，重型专项作业车司机使用副钩吊装塔吊平衡臂，赵永强和赵东明两人在塔吊平衡臂上进行斜拉杆连接时，吊装平衡臂的副钩钢丝绳突然断裂，造成塔机平衡臂向下倾翻，紧贴至塔吊顶升套外架，导致平衡臂上的2名安装工人坠落至地面，事故造成一人当场死亡，另一人重伤，后经抢救无效死亡。

事故发生后一名地面辅助安装人员（女性）及重型专项作业车司机逃离事故现场，至今未能对二人进行调查。

事故应急处置情况

1、应急救援。事故发生后，市城乡建设服务中心立即启动应急救援预案，由谷华伟副局长带队赶赴现场指导救援。

2、善后处理。事故发生后，该项目开发企业和工地负责人积极与家属代表进行沟通、协商，并对死者家属进行安抚，积极补偿达成协议。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成 2人死亡。

赵东明，男，汉族，36岁，在此次事故中死亡，身份证号码：412328198205061219；

赵永强，男，汉族，44岁，在此次事故中死亡，身份证号码：412328197407021210。

（二）经济损失情况

由重型专项作业车司机及施工单位 一次性 赔偿 赵东明、赵永强家 属 人民币共计150 万元。

事故原因分析和性质认定

经现场 查 看，询问相关人员，查阅有关记录 ，经过 综合分析认为：

（一） 直接原因：

1、 重型专项作业车 司机使用副钩起吊平衡臂，属于严重违规操作，导致这次事故的发生；

2、 重型专项作业车 臂尖副钩滑轮防脱槽装置无效，防脱槽轴销被副钩钢丝绳摩损了85％左右,并且副钩上端钢丝绳没有从滑轮槽穿过。 重型专项作业车 司机在使用副钩起吊平衡臂向上起升的过程中，副钩起升钢丝绳松弛，且悬挂点偏移，与臂尖滑轮形成一定角度，当副钩再次起升时，钢丝绳从臂尖滑轮轴销摩损处偏出，因防脱槽装置失效未能有效阻挡，致使钢丝绳在滑轮与挡板间挤压摩损，钢丝绳沿挡板边缘摩擦切割，导致钢丝股依次断裂，超过屈服强度，失去承载力，最终发生断裂；

3、 重型专项作业车 车主郭静未及时对该车辆相关起重构配件进行维修保养，造成钢丝绳在工作过程中断绳；

4、商丘大众建筑工程有限公司安装人员赵东明、赵永强在作业过程中未采取安全防护措施，未经批准擅自安装塔吊作业，属违规操作。

（二）、间接原因

1、商丘市百惠房地产开发公司未办理施工许可证，未提供建设工程有关安全施工措施的资料；

2、商丘市百惠房地产开发公司及王凯，未审核安装单位资质、人员证件以及安装方案，且在塔吊安装过程中未安排专职安全人员在现场监督检查；

3、监理单位中元方工程监理有限公司，未审核安装单位的资质、人员证件以及安装方案，且在塔吊安装过程中未安排专业人员在现场监督；

4、行业主管部门未完全履行安全生产职责。

（三） 事故性质

经事故调查组 调查 认定 永城市观湖壹号“06·11”事故是一起一般 生产安全责任 事故。

五、事故责任单位及责任人的处理建议

（一）事故责任单位 ：

1 、 商丘市百惠房地产开发公司 在该商住区 开发建设 过程中， 存在违规施工、 管理不到位 等情况 ， 在本次事故中 应承担主要责任 ， 建议永城市安全生产监督管理局 根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 第一款第（一）项 的规定，对其处二十万元以上五十万元以下罚款 ；

2、商丘大众建筑工程有限公司 未完全履行职责，安全生产监管不到位、落实不力， 在本次事故中应承担相应责任，建议永城市建设行政主管部门提请上级建设行政主管部门对 其 作出相应处理 ；

3、中元方工程监理有限公司未完全履行职责，安全生产监管不到位、落实不力， 在本次事故中应承担相应责任，建议永城市建设行政主管部门对 其 作出相应处理 。

（二）相关责任人的处理

1、 蒋杰 ， 商丘市百惠房地产开发公司 法定代表人，在本次事故中负 主要领导 责任，建议永城市安全生产监督管理局 根据《中华人民共和国安全生产法》第九 十二 条 第一款第（一）项 的规定，对其处 上一年年收入百分之三十的 罚款 ；

2、 王凯， 永城市观湖壹号66#楼承建人， 在本次事故中负 主要 责任，建议永城市安全生产监督管理局 根据《中华人民共和国安全生产法》第九 十二 条 第一款第（一）项 的规定，对其处 上一年年收入百分之三十的 罚款 ；

3、陈翔宇， 此次事故中所使用的 重型专项作业车 司机， 违规操作，在本次事故中应负 直接 责任，建议追究其相关法律责任；

4 、 郭静， 此次事故中所使用的 重型专项作业车 车主，未及时对该车辆相关起重构配件进行维修保养，在本次事故中应负 次要 责任，建议永城市安全生产监督管理局 根据《中华人民共和国安全生产法》第九 十二 条 第一款第（一）项 的规定，对其处 上一年年收入百分之三十的 罚款 ；

5、 闻洪业 ， 中元方工程监理有限公司 驻 永城市观湖壹号小区监理负责人 ，监管不到位， 在本次事故中负 监管责任，建议永城 市建设行政主管部门依法依规对其作出处理 ；

6、 赵东明、赵永强，商丘大众建筑工程有限公司在永城市观湖壹号66#楼的塔吊安装人员， 因在事故中死亡，不再追究相关责任。

建议 永城市人民政府观湖壹号“06·11”事故调查组将本次事故中负直接责任的陈翔宇移交 司法机关依法依规予以处理。

以上相关责任人员 涉及 违纪 的 ，建议纪检监察机关依 纪 依规予以处理 ；

六、事故防范和整改措施

1、 市建设行政主管部门要认真组织召开事故分析会，总结事故教训，进一步加强行业监管，健全并落实安全生产责任制，并 在全市范围内开展安全生产大检查，要求各参建单位要对此次事故深刻吸取教训，采取有效措施，举一反三，督促企业落实安全生产主体责任和深入开展生产安全隐患排查治理工作，并对观湖壹号所有项目进行全面停工，在项目内开展建设工程安全生产专项整治，杜绝事故发生 ；

2、 市建设行政主管部门 督促 商丘市百惠房地产开发 公 司 深入开展生产安全隐患排查治理工作和落实安全生产主体责任，依法办理施工手续，在未经批准之前，不准擅自开工预防各类事故的发生；

3、商丘市百惠房地产开发公司签订施工单位，完善相关手续，层层签订目标责任书，落实企业、班组责任，加强职工安全教育培训，完善规章制度，严格落实安全生产管理责任制，加强监督检查，严格按照作业规程，杜绝违规作业现象；

4、 中元方工程监理有限公司要完善相关手续，并严格按照《建设工程监理规范》，加强对施工现场的监督管理，认真排查并督促施工单位及时整改隐患，将监理工作落实到位。

永城市人民政府观湖壹号“06·11”事故调查组

2018年 08 月 01日