上海知帛建筑劳务有限公司“12.18”高处坠落一般事故调查报告

2018年12月18日下午14时30分许，位于嘉定区宝塔路393号的风荷丽景尚城六期商办项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区安监局牵头，会同区公安分局、总工会、建管委，并邀请区监察委、检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：风荷丽景尚城六期商业项目工程；工程地点：嘉定区宝塔路以南、永盛路以东、风荷丽景三期以北；工程内容：施工图纸内的土建、安装工程；工程立项批准文号：嘉发改备（2014）110号；开工日期：2017年3月7日；合同金额：142748297.67元；建设单位: 上海鼎申置业发展有限公司；总包单位：南通四建集团有限公司。

（二）单位基本情况

1.总包单位：南通四建集团有限公司（以下简称：南通四建），类型：有限责任公司，住所：南通市通州经济开发区世纪大道999号，法定代表人：俞国兵，注册资本：50800万元整，成立日期：1958年04月01日，营业期限：1958年04月01日至2029年03月31日，经营范围：GB1、GB2、GC2级压力管道安装；1级锅炉安装、改造；承装（修、试）电力设施；建筑工程、机电工程、公路工程、水利水电工程、市政公用工程、铁路工程、石油化工工程、钢结构工程、机场场道工程、消防设施工程、建筑装修装饰工程、建筑机电设备安装工程、桥梁工程、地基基础工程、建筑幕墙工程施工；桥式起重机、门式起重机安装、维修（均在其许可证范围内施工、安装、维修）；建筑科技研发；砌块机、砼搅拌机械生产、维修；机电设备、建筑材料、贵金属销售；会务服务；建筑机械设备及材料租赁；投资管理及咨询服务；承包本行业境外工程和境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣本行业工程、生产及服务行业的劳务人员；按国家规定在海外举办各类企业。（经营范围中涉及资质的凭资质证书经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。建筑业企业资质证书编号：D132076150;资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、机场场道工程专业承包贰级；有效期至2021年05月06日。《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕060027-2；有效期至2019年11月23日。

南通四建风荷丽景尚城六期商办项目项目部建立了安全生产管理体系，制定了安全生产责任制和安全生产规章制度，并向项目监理机构、建设单位进行了备案。

2.劳务分包单位：上海知帛建筑劳务有限公司（以下简称：知帛公司），类型：有限责任公司（国内合资），住所：上海市宝山区呼兰路545号5号楼152室F，法定代表人：蒋燕，注册资本：人民币1000.0000万元整，成立日期：2015年1月26日，营业期限：2015年1月26日至2035年1月25日，经营范围：建筑劳务分包；钢筋焊接（限分支机构经营）、摸板制作；装饰装潢工程；建筑工程；水电安装；钢筋、脚手架安装、销售；混凝土加工（限分支经营）、销售；五金加工（限分支经营）、销售；水性涂料销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。建筑业企业资质证书编号：D231565207；资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分级，施工劳务企业资质劳务分包不分级；有效期至2022年06月12日。《安全生产许可证》编号：（沪）JZ安许证字〔2017〕080882；有效期：2017年10月19日至2020年10月18日。

3.监理单位：上海住远建设工程监理有限公司（以下简称：住远监理公司），类型：有限责任公司（国内合资）；住所:上海市崇明县城桥镇东门路108号201室，法定代表人：周光人，注册资本：人民币1000.0000万元整，成立日期：1997年2月28日，营业期限：1997年2月28日至不约定期限，经营范围：建设监理（甲级）及咨询，技术服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。工程监理资质证书编号：E131002289；资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级；有效期：至2019年07月10日。

（三）合同签订情况

1. 2016年11月25日，上海鼎申置业发展有限公司与南通四建签订了《上海市建设工程施工合同》。2017年12月21日，双方签订了《安全生产责任协议书》。

2. 2017年10月22日，南通四建与知帛公司签订了《建设工程施工劳务分包合同（风荷丽景尚城六期商办项目工程）》，分包范围：劳务分包；提供分包劳务内容：砌筑、木工、钢筋、脚手架搭设、模板、焊接作业分包；混凝土、钣金工程、抹灰、油漆、水暖电安装作业分包，开工日期：2017年10月20日，计划完工日期：2019年10月6日，合同总价约4200万元。双方同时签订了《建筑施工安全生产协议》。

3. 2016年11月25日， 上海鼎申置业发展有限公司与住远监理公司签订了《建设工程委托监理合同》，项目名称：风荷丽景尚城六期商办项目，委托住远监理公司对工程进行监理，双方暂定监理费为221万元。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2018年12月17日，知帛公司泥工负责人黄针龙安排杨德军一组砌筑填充墙，杨德军就安排杨超和张德胜两人在1号楼商铺北侧的一楼和二楼砌筑填充墙，当天两人砌好了一楼的填充墙。12月18日中午12时许，杨超和张德胜继续在二楼外侧砌筑填充墙，两人在外墙与北面防护棚之间的脚手架上东西向搭设了三块木跳板，站在搭设的简易跳板上分别从东西两头往中间砌墙，杨超由东往西砌，张德胜由西往东砌。14时许，当砌完倒数第二层砖后，杨超往东张德胜往西准备去取砖头砌最后一层的时候，杨超突然听到“轰”的一声，转身发现张德胜已经不在跳板上了，杨超急忙走到西侧往下看，发现张德胜头西脚东仰躺在一楼地面上，后脑勺、鼻子、耳朵都在流血。

（二）救援情况

杨超发现张德胜坠落地面后，马上下楼查看并呼救，正在旁边项目部会议室开会的工地各方管理人员听到呼救声出来查看，并拨打了 “120”急救电话。20分钟后，“120”救护车赶到现场将张德胜送往瑞金北院抢救，在医院抢救约半小时后，医生宣布张德胜死亡。

公安部门出具的死亡确认书确认张德胜死亡原因为高坠。

三、事故造成的伤亡和损失

（一）人员伤亡情况

死者：张德胜，男，46岁，汉族，户籍地址：河南省信阳市平桥区胡店乡杨岗村郭楼组，系知帛公司泥工。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币130万元。

四、现场勘查情况

现场可见：1号楼商铺北侧搭建有防护棚；防护棚南侧脚手架与1号楼商铺一楼二楼外墙之间间隙最小处0.52米，最大处0.63米；一楼填充墙已经砌好，二楼外侧已砌筑部分填充墙；在脚手架与填充墙的间隙处搭设了3块相连的木制跳板，木跳板连接处相叠；木跳板未做任何固定；发生事故的最西侧木跳板长3.3米，宽0.24米，跳板延伸出砌墙西侧外沿0.85米；木跳板西侧顶端间隙较大无任何防护设施；木跳板距离地面高度4.9米；二楼楼面北侧边缘处放着还未砌筑的砖块；砌墙西侧外沿地面处有血迹及掉落的安全帽。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

登高砌筑作业安全措施不到位，未对木跳板实施固定，搭设的木跳板脚手架存在坠落隐患，砌筑工人高处作业未佩戴安全带；泥工张德胜安全意识缺乏，站位不当，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）未严格落实安全生产责任制，登高砌筑作业现场安全管理缺失，安全生产规章制度和操作规程未认真执行，是事故发生的间接原因之一。

（2）对施工作业人员安全生产教育培训及安全技术交底针对性不强，致使施工作业人员在高处砌筑作业过程中未采取可靠的安全防护措施，未佩戴安全带，是事故发生的间接原因之二

（3）工地项目部对分包单位的安全生产工作督促不够，对分包单位施工现场监督检查不力，未能及时发现并消除登高砌筑作业现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止登高砌筑作业人员的违章作业行为，是事故发生的间接原因之三。

（4）施工监理不力，未能及时发现并消除登高砌筑作业现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止登高砌筑作业人员的违章作业行为，是事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

根据事故调查取证及事故现场的检查情况，事故调查组认定本起事故为一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1. 知帛公司泥工张德胜安全意识缺乏，未认真执行安全生产规章制度和操作规程，登高砌筑作业未对木跳板实施固定，搭设的木跳板脚手架存在坠落隐患，高处作业未佩戴安全带，作业时站位不当，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 知帛公司泥工杨超安全意识缺乏，未认真执行安全生产规章制度和操作规程，登高砌筑作业未对木跳板实施固定，搭设的木跳板脚手架存在坠落隐患，对事故发生负有责任。责成知帛公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3. 知帛公司泥工负责人黄针龙未认真履行安全生产责任，对施工作业人员安全生产教育培训及安全技术交底针对性不强，现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成知帛公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4. 知帛公司安全员郑峰杰未认真履行安全生产责任，对施工作业人员安全生产教育培训及安全技术交底针对性不强，现场安全监管缺失，对事故发生负有管理责任。责成知帛公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5. 知帛公司法定代表人蒋燕，全面负责知帛公司施工现场工作，未严格落实施工现场安全生产责任，现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成知帛公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

6. 住远监理公司项目安全监理周全明，施工监理不力，未能及时发现并消除登高砌筑作业现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止登高砌筑作业人员的违章作业行为，对事故发生负有管理责任。责成住远监理公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

7. 住远监理公司项目总监田修丰，施工监理不力，未能及时发现并消除登高砌筑作业现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止登高砌筑作业人员的违章作业行为，对事故发生负有管理责任。责成住远监理公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

8. 风荷丽景尚城六期商办项目项目部现场安全员蔡本红，对分包单位的安全生产工作督促不够，对分包单位施工现场监督检查不力，未能及时发现并消除登高砌筑作业现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止登高砌筑作业人员的违章作业行为，对事故发生负有管理责任。责成南通四建风荷丽景尚城六期商办项目项目部按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

9. 风荷丽景尚城六期商办项目项目副经理彭礼国，负责项目施工生产任务发布，对分包单位的安全生产工作督促不够，对分包单位施工现场监督检查不力，未能及时发现并消除登高砌筑作业现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止登高砌筑作业人员的违章作业行为，对事故发生负有管理责任。责成南通四建风荷丽景尚城六期商办项目项目部按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

10.风荷丽景尚城六期商办项目项目经理黄春胜，全面负责项目部工作，对分包单位的安全生产工作督促不够，对分包单位施工现场监督检查不力，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

知帛公司未严格落实安全生产责任制，对施工作业人员安全生产教育培训及安全技术交底针对性不强，未认真教育和督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，登高砌筑作业现场安全管理缺失，未及时发现并消除登高砌筑作业现场存在的事故隐患，对事故的发生负有重要责任。建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）知帛公司要认真吸取事故教训，层层落实各级安全生产责任制，认真履行安全生产管理职责；加强施工现场的安全管理，增强对施工现场安全检查的力度和频次，及时发现并消除施工过程中的各类事故隐患；加强安全生产教育培训和安全技术交底的针对性，切实增强施工作业人员遵章守纪的安全意识。

（二）南通四建风荷丽景尚城六期商办项目项目部要深刻吸取事故教训，严格履行总包单位的安全生产管理职责，加强对施工单位的组织管理、现场指导和监督检查，认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，与分包单位在全现场有针对性的开展安全培训教育活动，提高从业人员的安全意识和自我保护意识。

（三）住远监理公司要认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和工程建设强制性标准对工程实施监理，强化监理职责，提高工程监理现场控制能力。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

上海知帛建筑劳务有限公司

                                                             “12.18”高处坠落一般事故调查组