上海同发工贸有限公司“11.14”触电一般事故调查报告

2018年11月14日上午9时许，位于嘉定区马陆镇嘉新公路1415号的上海同发工贸有限公司内，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失103万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区安监局牵头，会同区公安分局、区总工会，并邀请区监察委、区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

上海同发工贸有限公司（以下简称“同发公司”），类型：有限责任公司（国内合资），住所：嘉定区马陆镇嘉新公路1415号1-5幢，法定代表人：孙斌，注册资本：人民币660.0000万元整，成立日期：2009年6月5日，营业期限：2009年6月5日至2019年6月4日，经营范围：塑料制品、汽车配件、塑料粒子的生产，百货、塑料制品、塑料粒子、金属材料及制品、汽车配件的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

同发公司建立了《组织机构和职责》、《法律法规与安全管理制度》、《隐患排查和治理》、《安全生产投入》等相关安全生产管理制度。

（二）合同签订情况

1.2018年11月上旬，同发公司厂房外墙需要重新粉刷，公司日常经营负责人、副总经理吴建坤联系了与同发公司有长期合作进行零星施工的自然人张文兵前来施工，并指定公司采购专员吴佳与张文兵对接及签订合同。

2018年11月9日，吴佳与自然人张文兵签订了《厂房维修合同》。施工内容及范围包括所有外墙涂料粉刷，合同总金额26000元。

2.嘉新公路1415号场所原是上海东方照明电器有限公司，2012年2月10日，上海东方照明电器有限公司与同发公司签订《租赁协议书》，将嘉新公路1415号厂区整体租赁给同发公司使用，租赁期10年，自2011年3月1日至2021年2月28日。

3. 嘉新公路1415号场所用电由国网上海市电力公司嘉定供电公司以10千伏辅1正峰线路向厂区内变配电站供电，2011年9月1日，上海东方照明电器有限公司与上海市电力公司签订有《高压供用电合同》。

4.2017年11月1日，同发公司与国网上海市电力公司嘉定供电公司运维检修部签订了《邻近电力设施安全维护协议书》，《协议书》规定维护要求包括：“厂区内进行高空作业必须注意与电力设施保持足够的安全距离或联系供电部门现场制定方案后进行工作”；“有电力线路穿越厂房的屋顶维修前应通知供电部门现场查勘，做好相应的安全、组织措施后方可进行施工”等内容。

外墙粉刷施工前同发公司未与供电部门联系过。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

张文兵通过谭直军找了况财富等施工人员。11月9日，张文兵带了谭直军、况财富等5名施工人员先对两栋厂房进行了外墙粉刷。

11月14日，张文兵再次带了谭直军、况财富等6名施工人员对两栋办公楼及变配电站进行外墙粉刷。上午8时许，谭直军从变配电站北面的仓库东侧窗台爬到仓库顶部对变配电站北面墙壁进行粉刷，况财富从变配电站南面墙壁上的铁质嵌入式攀登梯爬到变配电站房顶对变配电站另外三面墙壁的顶部进行粉刷。9时许，况财富对谭直军说：“缺一点涂料”，谭直军回答他：“那就不要弄了，下去了”，况财富就将油漆桶和滚筒递给了谭直军，谭直军从北面仓库的窗台爬了下来，过了5分钟，谭直军听见有人喊：“人掉下来了”，谭直军和工友连忙跑到变配电站南面，发现况财富头北脚南面朝下趴在变配电站南面的地上，背上衣服烧了一个洞，嘴里有流血。

（二）救援情况

谭直军及工友们发现后马上拨打了“120”急救电话， “120”急救车到后将况财富送往瑞金北院，况财富在医院抢救半个多小时后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：况财富，男，30岁，汉族，户籍住址：湖北省利川市谋道镇向阳村九组020号，系张文兵找来的刷墙施工人员。

张文兵与谭直军、况财富等施工人员均未签订聘用合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币103万元。

四、现场勘查情况

现场可见：变配电站位于厂区西南侧，高5米，变配电站东、南、西三面外墙面顶部约40厘米已粉刷；变配电站北侧相连有一幢高约3米的仓库，仓库外墙及变配电站北面外墙基本粉刷完毕；变配电站南侧围墙外有一根高压电线杆；高压电线杆上有三根高压电线接入厂区内变配电站；接入点在变配电站南墙离地4.8米处；高压电线接入点下方有铁质嵌入式攀登梯；变配电站南侧地面留有一滩血迹，两只鞋子；仓库东侧地面留有2桶涂料，1个滚筒（详见事故现场照片）。

医院出具的《居民死亡医学证明书》显示况财富直接死亡原因为多器官功能衰竭，引起死亡原因的是电击伤、坠落伤。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

况财富缺乏必要的安全意识。未认识到高压触电的危险，从屋顶试图通过嵌入式攀登梯攀爬下变配电站，从高压电线间穿过时触电、坠落，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）安全生产管理规章制度未落实。同发公司虽制定有《相关方及外用工（单位）安全管理规定》，但在外墙涂料粉刷施工过程中未落实，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）对施工人员安全生产教育培训缺失。未进行现场安全交底，未能使施工人员认识到工作中的潜在危险，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）外墙粉刷施工安全组织管理缺失。对涉及高处施工的作业未搭建脚手架，未落实必要的安全防护措施；在变配电间高压电线接入点附近进行外墙粉刷，未联系供电部门现场制定方案，未做好相应的安全、组织措施；是导致事故发生的间接原因之三。

（4）将外墙粉刷的施工项目发包给不具备安全生产条件的承包人，未严格审核承包人的安全生产条件以及相应资质；承包人未有效履行施工现场安全生产职责，是导致事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对事故责任者的责任认定和处理建议

1.况财富缺乏必要的安全意识，未认识到高压触电的危险，从屋顶试图通过嵌入式攀登梯攀爬下变配电站，从高压电线间穿过时触电、坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 同发公司采购专员吴佳负责与承包人张文兵对接，直接负责外墙粉刷施工项目，未落实公司相关的安全生产管理规章制度，对施工人员安全生产教育培训缺失，未能及时发现作业现场存在的安全生产隐患，未进行现场安全交底，施工安全组织管理缺失，对该起事故负有管理责任。责成同发公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.同发公司管理部经理颜利荣，负责同发公司日常安全管理工作，看见同发公司在进行外墙粉刷施工后，未对施工项目进行了解、跟踪，未督促落实公司相关的安全生产管理规章制度，未及时发现并消除作业现场存在的安全生产隐患，未认真履行安全生产管理职责，对该起事故负有管理责任。责成同发公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.同发公司副总经理吴建坤，作为同发公司日常经营负责人，未落实公司相关的安全生产管理规章制度；未严格审核承包方的安全生产条件以及相应资质；未落实施工现场监护人员；在变配电间高压电线接入点附近进行外墙粉刷，未联系供电部门现场制定方案，未落实做好相应的安全、组织措施；未及时发现并消除施工作业存在的安全生产隐患，对该起事故负有重要责任。建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。

5. 承包人张文兵未能履行安全生产管理职责。未对施工人员进行安全生产教育培训，未进行现场安全交底，未能使施工人员认识到施工中的潜在危险，现场安全管理缺失，对该起事故负有重要责任。建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）同发公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，规范生产经营行为，依法发包生产经营项目，不得将项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人。

（二）同发公司要切实提高企业安全生产的主体责任意识，认真落实安全生产主体责任，发包生产经营项目的，除了与承包单位签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责外，还要对承包承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，发现安全问题的，应当及时督促和消除，避免类似事故的再次发生。

（三）同发公司要建立、健全并严格落实公司各级安全生产责任制，进一步完善各项安全生产管理制度、操作规程和管理网络，确保安全生产规章制度和操作规程得到有效落实。举一反三，深入开展安全生产隐患排查治理工作，加强对现场的安全生产监督检查，及时发现并消除各类安全隐患。

（四）同发公司要严格遵守《中华人民共和国电力法》、《电力设施保护条例》的规定，在依法划定的电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全的作业时，应当经电力管理部门批准并采取安全措施后，方可进行作业。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

 上海同发工贸有限公司

                                                 “11.14”触电一般事故调查组