厦门佳捷通汽车租赁有限公司“7•16”亡人事故调查报告
2018年7月16日9时20分左右，在殿前街道辖区创新二路47-51号一物资仓库内，厦门佳捷通汽车租赁有限公司一名员工（阮开忠，身份证号：36232919630925XXXX，男，江西余干人）在进行电缆保护管装卸作业时，从高处坠落后送医抢救无效死亡。
事故发生后，我区依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，依法成立了由区安监局黄木清局长任组长，区安监局、区总工会、湖里公安分局等单位人员组成厦门佳捷通汽车租赁有限公司“7·16”亡人事故调查组（厦湖安监〔2018〕11号），依法开展事故调查。同时，邀请区监察委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘察、询问相关人员、查阅并调取相关资料，现已调查终结。事故调查情况报告如下：
一、涉案公司及人员基本情况
（一）厦门佳捷通汽车租赁有限公司
厦门佳捷通汽车租赁有限公司（以下简称佳捷通公司），住所：厦门市同安区西柯镇洪塘头村霞尾一里XX号；营业执照统一社会信用代码：91350212072808XXXX；营业期限自2013年07月12日至2033年07月11日；注册资金：壹佰万元整；法人代表：张福荣；经营范围：汽车租赁（不含营运），工程机械租赁，汽车零配件销售，机械设备（不含特种设备）吊装、安装、搬运，货物装卸（不含港口装卸）；公司现有员工5人。
（二）死者阮开忠
阮开忠，男，55岁，汉族，身份证号码：36232919630925XXXX；户籍地：江西省上饶市余干县；工作单位：厦门佳捷通汽车租赁有限公司；生前为厦门佳捷通汽车租赁有限公司提供装卸搬运服务。
（三）佳捷通公司法定代表人张福荣
张福荣，男，50岁，汉族，身份证号码：35021119681224XXXX；户籍地：厦门市集美区浒东路XX号；工作单位：厦门佳捷通汽车租赁有限公司；法定代表人。
（四）佳捷通公司事故发生日的作业现场负责人黄天府
黄天府，男，62岁，汉族，身份证号码：35021119560308XXXX，户籍地：厦门市思明区塔埔村XX社；工作单位：厦门佳捷通汽车租赁有限公司；事故发生日的作业现场负责人。
二、事故经过和处理情况
（一）事故发生经过及救援情况
2018年7月16日9点09分左右，佳捷通公司3名员工（黄天府、阮开忠、阮国昌）跟随待卸货车（车牌为苏CCS032）进入作业仓库。待货车停在卸载位置后，9点12分05秒，阮开忠登上货车顶部（约4.5米高），开始与黄天府配合利用机械设备卸载物资。9点13分35秒，阮开忠卸下位于货车顶部的袋装零配件；9点17分40秒，阮开忠卸下了位于货车货厢右侧边缘的4根较短的电缆保护管（约6米长）；9点19分36秒，阮开忠开始搬动位于货车货厢左侧边缘的较长的电缆保护管（约9米长），开始时阮开忠位于电缆保护管靠近货车车厢中间一侧，由外向内拉起电缆保护管，但电缆保护管整体未移动，9点19分52秒，阮开忠移动至电缆保护管靠近货车左侧档板一侧，并立于接近货车尾部左侧档板的铁架上，由下向上抬起电缆保护管，由于受力不均，电缆保护管电缆保护管靠近车尾一侧抬高后，靠近车头一侧偏出车厢顶部，造成电缆保护管整体滑落，阮开忠躲避不及失去身体平衡，从车厢顶部边缘向后翻滚坠落至地板，而后又被缓慢滑落的电缆保护管砸中腰部。事故发生后，黄天府、阮国昌立即来到阮开忠身边查看情况，9点20分40秒，黄天府拨打了“120”急救电话；9点38分35秒，“120”急救人员赶到现场，对阮开忠进行了紧急救治，并于9点43分左右，将阮开忠固定于医用单架后，送往中医院抢救。由于伤情较重，阮开忠一直处于昏迷状态，于7月24日不治宣布死亡。
（二）事故造成的伤亡情况和直接经济损失
这次事故造成死亡1人，死者阮开忠，系江西省上饶市余干县人，男，55岁，身份证号码：36232919630925XXXX；为厦门佳捷通汽车租赁有限公司员工。事故造成直接经济损失122万元。
（三）善后处理情况
事故发生后，佳捷通公司能够积极配合医疗救治工作，并主动做好遇难员工家属安抚工作，与遇难者家属已签订赔偿协议，善后工作已全部完成。
三、事故原因分析
（一）直接原因
死者阮开忠进行高空装卸作业过程中，轻视自身安全，未佩戴必要的防护器具（安全帽、安全带等）；未用正确方法装卸搬运货物，违反佳捷通公司安全管理制度和装卸工安全操作规程，造成高处坠落，头部严重受伤医治无效死亡是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、佳捷通公司日常安全管理存在漏洞。安全检查不到位，未能对装卸作业全流程实施有效监督管理；安全制度落实不严格，未能督促员工佩戴防护器具，未能落实高处作业必须两人协同配合，地面专人指挥监护的基本作业要求。
2、佳捷通公司安全教育、应急救援培训流于形式，效果不好。日常安全教育和应急演练组织零散，随意性强，没有进行记录与考核；职工安全技能不高，高处作业缺乏安全防范意识，对突发情况应急处置能力不足。
3、现场作业组织不严密，不规范。现场作业虽有指定安全生产负责人，但未能逐项明确作业现场负责人安全管理职责；针对危险性较高的装卸作业，未能预设紧急情况，制定应对方案，组织必要演练。
四、事故性质
经事故调查组调查认定，本起事故是作业过程中安全生产责任不落实、安全监管不到位、现场违章作业造成的一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者处理建议
（一）阮开忠，违规操作行为，是造成这起事故的直接原因，对本起事故负有直接责任。鉴其已在事故中医治无效死亡，不予追究责任。
（二）佳捷通公司，日常安全管理存在漏洞；安全教育、应急救援培训不到位；对员工和作业现场的管理不严格，不规范，造成了明显的安全隐患和事故后果。佳捷通公司对事故负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议对该公司进行行政处罚。
（三） 张福荣，佳捷通公司法定代表人，是公司安全生产第一责任人。在履职中，存在疏于公司安全管理，对安全生产工作重视不够，对装卸作业现场督促检查不到位；对公司员工的安全生产教育培训不到位，导致员工的安全生产意识淡薄、安全管理制度落实不严，应急处置能力不足。张福荣对事故负有重要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议对张福荣进行行政处罚。
（四）黄天府，佳捷通公司装卸作业现场负责人。装卸作业现场组织混乱，未能对作业现场进行有效监督管理；对所属员工违规行为不能做到及时纠正和有效制止。黄天府对事故负有一定领导责任。建议根据公司奖惩规定进行处理。
六、整改意见和防范措施
（一）佳捷通公司要认真落实“四不放过”原则，立即开展一次全面的安全生产大检查，举一反三，彻底清查公司安全管理存在的问题，查找事故发生的内在原因，制定切实有效的员工安全管理规定，提升公司的安全管理水平，避免类似事故的再次发生。
（二）佳捷通公司要落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产管理机构。佳捷通公司主要负责人要深入作业现场进行安全检查，配齐配强作业现场安全管理人员，加强进场作业的安全培训和现场管理，纠正违章作业、冒险作业的问题，及时消除生产安全事故隐患。要建立健全现场作业应急预案，组织应急演练，提高作业人员的自我保护意识和安全应急技能。
（三）佳捷通公司要建立完备的教育培训制度，按照国家有关规定对新上岗的员工，特别是从事危险作业的员工进行岗前培训。公司员工要经过安全生产教育培训，并且考试合格后，方能上岗作业。
（四）佳捷通公司要建立健全作业的规章制度，细化高处装卸作业的程序步骤，教育和督促员工严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程，切实解决违章违规作业、不按安全操作规程作业等问题。
（五）火炬高新区（湖里片区）各有关部门要组织辖区单位开展安全生产大检查活动，督促企业落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理，强化职工的安全培训教育，认真完善和落实各项规章制度，严格执行安全规程、标准。积极开展安全生产标准化建设工作，提高现场管理水平，规范企业安全作业行为。根据企业生产作业特点，制定有针对性的应急预案，并配备必要的应急设备和器材，定期进行演练，提高职工的应急处置能力，杜绝类似事故的发生。
厦门佳捷通汽车租赁有限公司“7·16”亡人事故调查组
2018年8月30日
事 故 调 查 组 成 员
组 长：区安监局局长
副组长：区安监局局长助理
成 员：区总工会
区安监局
区安监局
区安监局
区安监局
湖里公安分局
特 邀：湖里区监察委