厦门宏发先科新型建材有限公司“6·9”生产安全事故调查报告
2017年6月9日上午,厦门宏发先科新型建材有限公司委派4名员工到厦门华信混凝土工程开发有限公司处理外加剂（俗称减水剂）储罐堵塞问题，一名员工（魏发和，男，四川省叙永县人）于中午约13时进入外加剂储罐清理堵塞过程中死亡。
事故发生后，依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，成立了由区安监局黄木清副局长任组长，区安监局、区监察局、区总工会、江头派出所等单位组成厦门宏发先科型建材有限公司 “6·9”事故调查组（厦湖安监〔2017〕15号），并邀请区检察院参加，对事故展开调查。现将事故调查报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）厦门宏发先科新型建材有限公司成立于 2004年9月1日，主要从事混凝土外加剂的研发、生产和销售，为福建省内的混凝土公司、铁路、高速公路工程配套提供外加剂，是厦门市著名商标。法定代表人为廖惠航，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资金陆仟万元整，注册地址为厦门市集美区后溪村下店社，公司固定员工约85人。
（二）厦门华信混凝土工程开发有限公司成立于1994年8月8日，主要从事经营预拌混凝土工作，法定代表人为李金坤，公司类型法人商事主体【有限责任公司（台港澳法人独资）】，注册资金伍仟万元整，注册地址为厦门市湖里区禾山镇园山工业开发区，公司员工约270人。
经查，厦门宏发先科新型建材有限公司与厦门华信混凝土工程开发有限公司于2017年3月31日签订《外加剂买卖合同》，合同在有效期内。外加剂的功能主要是减少混凝土用水量及延长混凝土凝固时间，这种买卖关系已建立多年。这次发生事故的外加剂储罐，是厦门宏发先科新型建材有限公司长期放置在厦门华信混凝土工程开发有限公司的，做为销售外加剂给厦门华信混凝土工程开发有限公司的储罐，平时的使用，维修，保养皆属于厦门宏发先科新型建材有限公司管理。事故发生后，根据福建省环安检测评价有限公司对外加剂储罐进行了检测结果表明硫化氢最高浓度超标1.27倍（采样距事故发生时间与罐体开口施救时间已相隔4 -5小时），事发时罐体下部密闭，仅有顶部罐口通气，加上事故发生后罐体切口与周边较强的通风状况，有害气体扩散很快，检测的各项指标浓度远小于事发当时的浓度。
二、事故发生和救援经过
2017年6月9日上午,厦门宏发先科新型建材有限公司委派4名员工到厦门华信混凝土工程开发有限公司处理外加剂储罐堵塞问题，10点左右到达现场开始作业，外加剂储罐总量15吨，里面有13吨，用机器把外加剂抽到一个车上然后送到另一个罐，抽到还有1吨多沉淀物抽不动了，大概在中午1点左右工人开始进入储罐内清理，从储罐上面的罐口搭梯子，魏发和先进入罐内，没有携带保护绳、防毒面罩等安全保护设施，魏发和下到罐内工作不久就晕倒了，另一名工人郑传友立即下到罐内营救，但下到一半就闻到一股臭味，呼吸困难，出现体力不支现象，没能把魏发和救上来，罐口上面的工人只好把郑传友拉了上来。后来厦门华信混凝土工程开发有限公司的工作人员用切割机在储罐侧面割了一个洞，把倒在储罐内的魏发和抬了出来。事故发生后现场人员及时报警，120工作人员到现场后，经抢救认为魏发和已经死亡。公安部门相关人员及时赶到现场进行事故调查及处理，2017年6月12日厦门市公安局湖里分局物证鉴定室出具了魏发和死亡证明，死亡原因是排除他杀。
事故发生后，湖里区安监局、江头街道办、江头派出所等立即组织相关人员赶往现场，勘察现场，组织安全隐患排除和善后处理工作，并立即对该起事故展开调查。
三、事故造成的伤亡情况和直接经济损失
这次事故造成死亡1人，死者魏发和，四川省叙永县天池镇柏阳村人，男，年龄49岁，汉族，为厦门宏发先科新型建材有限公司工人。事故造成直接经济损失约15万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故直接原因
厦门宏发先科新型建材有限公司工人魏发和在有限空间（外加剂储罐）作业时违反操作规程，在有害气体的环境下，没有佩戴任何安全防护装备的情况下进入储罐作业，导致有害气体中毒晕倒溺亡的结果，是造成这起事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1. 厦门宏发先科新型建材有限公司虽然有制定安全生产规章制度及教育培训，但落实不到位，导致工人的安全意识谈薄，违反操作规程，是造成这起事故的重要原因。
2. 厦门宏发先科新型建材有限公司法定代表人廖惠航作为企业安全生产第一责任人，虽有履行法定的安全生产管理职责，但落实不到位也是造成这起事故的重要原因。
3.厦门华信混凝土工程开发有限公司与厦门宏发先科新型建材有限公司虽然签订《外加剂买卖合同》，但厦门华信混凝土工程开发有限公司对承包单位安全生产工作没有统一协调、管理，对该起事故负有管理责任，也是造成这起事故的原因。
4.厦门华信混凝土工程开发有限公司副总经理（站长）辛清是直接负责本站的安全生产管理的主管人员，对承包单位安全生产工作，未履行法定的安全生产管理职责，也是造成这起事故的原因。
（三）事故性质
综上所述，这是一起一般安全生产责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）厦门宏发先科新型建材有限公司工人魏发和，安全生产意识淡薄，在未采取有效安全防护措施的情况下进入有限空间作业，是造成这起事故的直接原因，对该起事故负有直接责任。因在事故中死亡，不予追究安全事故责任。
（二）厦门宏发先科新型建材有限公司安全主体责任履行不到位，安全生产管理制度未能得到切实有效贯彻执行，工人的安全防护意识淡薄，违规作业。厦门宏发先科新型建材有限公司对该起事故负有重要的责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议对该公司进行行政处罚。
（三）厦门宏发先科新型建材有限公司法定代表人廖惠航，作为企业安全生产第一责任人，虽有履行法定的安全生产管理职责，但落实不到位，对本起事故负有管理责任。根据中华人民共和国国务院《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议给予廖惠航行政处罚。
（四）厦门华信混凝土工程开发有限公司对承包单位安全生产工作没有统一协调、管理，对该起事故负有管理责任。根据中华人民共和国国务院《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，建议对该公司进行行政处罚。
（五）厦门华信混凝土工程开发有限公司副总经理（站长）辛清是直接负责本站的安全生产管理的主管人员，根据中华人民共和国国务院《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，对该起事故负有管理责任，建议给予辛清行政处罚。
六、事故防范和整改措施
这是一起因工人违反有限空间作业规程造成的亡人事故，教训极为惨痛，厦门宏发先科新型建材有限公司及厦门华信混凝土工程开发有限公司应采取一切必要措施强化安全生产环境建设：
（一）厦门宏发先科新型建材有限公司应立即为工人配备完善安全防护用具，保证基本的安全生产条件。
（二）厦门宏发先科新型建材有限公司应认真贯彻国家安全生产法律法规和规章，建立、健全本单位的安全生产责任制，进一步完善安全生产管理规章制度和操作规程。
（三）厦门宏发先科新型建材有限公司应加强对作业人员的安全教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得上岗作业。从该起事故中吸取教训，举一反三，提高安全生产意识，防止类似事故重复发生。
（四）厦门宏发先科新型建材有限公司及主要负责人要加强日常安全监督、检查力度，发现问题和隐患及时进行处理和整改，严禁违规作业，确保安全生产。
（五）厦门华信混凝土工程开发有限公司对该起事故负有管理责任。加强日常安全监督、检查力度，对承包单位安全生产工作要统一协调、管理，发现问题和隐患及时进行处理和整改，严禁违规作业，防止类似事故重复发生，确保安全生产。
厦门宏发先科新型建材有限公司“6·9”事故调查组
2017年8月3日
事 故 调 查 组 成 员
组 长：黄木清（区安监局副局长）
副组长：吕 煊（区安监局局长助理）
成 员：高彩环（区监察局）
杨小英（区总工会）
叶志勇（江头派出所）
宗 进（区安监局）
宋 军（区安监局）
李焕春（区安监局）
谢建家（区安监局）
特 邀：叶 宗（湖里区人民检察院）