“2018.8.4”S332线公路施工生产安全事故调查报告

2018年8月4日12时40分左右，位于大观区海口镇“S332线公路施工工程1标段”施工现场，安徽筑通路桥有限公司在组织工人进行作业过程中，发生一起车辆伤害事故，造成1名工人死亡。经安监、公安等部门处理，事故得到妥善处置。
    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大观区政府成立了由区安监局、区纪委监委、安庆市公安局大观分局、区人社局、总工会、交通局、市交通局、海口镇政府组成的事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

 S332线公路工程，北起安庆市宜秀区，南至望江县，道路全长65.9公里，设计时速60公里/每小时，为双向八车道一级公路。该工程为安庆市重点工程项目，于2016年8月6日开工，计划工期为36个月。

事故发生在该工程第一标段,该标段起讫桩号K0+000-K9+815,K12+200-K18+000,道路全长为15.615公里，设计道路红线宽度60米，合同工程造价4.54亿元。

    （二）事故相关单位情况

分包单位：安徽筑通路桥有限公司,统一社会信用代码：91340100MA2MU6UJ71(1-1），成立于2016年3月29日，注册在合肥市庐阳区风和园7栋110室，注册资本壹仟贰佰万圆整，法定代表人任卫国。省住建厅颁发的安全生产许可证（皖）JZ安许证字（2017）003811-2-2，有效期至2020年3月30日。主要经营范围：市政工程；桥梁及桥梁维修与加固；房屋建筑、建筑装饰工程；装饰设计、建筑设计；水利工程；土石方工程；公路工程；园林古建筑、隧道工程；钢结构及钢结构补强工程；土地整理；土地整治；建筑劳务分包（除劳务派遣）；钢筋、混凝土、模板、脚手架工程、隧道工程；园林绿化、规划、设计；消防工程；玻璃幕墙，机械设备租赁，起重设备安装工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

劳务单位：合肥泽云建筑工程有限公司,统一社会信用代码：9134010032807111X3（1-1）,成立于2015年3月，注册在合肥市通州区马驹桥镇大杜社村，注册资本壹仟贰佰万圆整，法定代表人王家育。主要经营范围：建筑劳务分包；建筑基础工程施工；室内外装饰工程；水电安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

总承包单位：安徽省公路桥梁工程有限公司，统一社会信用代码91340000148941069W,注册在合肥市蜀山区黄山路445号，注册资本：叁亿零叁拾贰万圆整，法定代表人：孙学军，成立于1986年10月27日，主要经营范围：从事起重机械安装、维修，公路、桥梁及隧道工程建筑（一级），预应力锚夹具制造、销售，钢结构制作、安装，工程机械租赁、维修，承包境外公路、桥梁工程和境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员，商品混凝土加工、销售。

监理单位：厦门中平工程监理咨询有限公司，统一社会信用代码：91350200705487795G，成立于2001年11月，注册在厦门市思明区塔埔东路169号观音山国际商务营运中心12层1201、1202单元，注册资本五佰万元整，法定代表人洪炼治。主要经营范围：商事主体的经营范围、经营场所、投资人信息、年报信息和监管信息等请至厦门市商事主体登记及信用信息公示平台查询。经营范围中涉及许可审批经营项目的，应在取得有关部门的许可后方可经营。

    （三）工程承发包情况

2017年7月25日，安徽公路桥梁工程有限公司与安徽筑通路桥有限公司签订了《专业分包合同》，将该工程中级配碎石、水稳施工等劳务作业分包给了安徽筑通路桥有限公司，并明确了分包单位安全施工具体要求和措施，同时分包单位向总包单位签订了安全承诺书，安徽公路桥梁工程有限公司履行了安全管理责任。2017年5月24日，安徽筑通路桥有限公司与合肥泽云建筑工程有限公司签订了《劳务分包合同》，将该工程中路面水稳前后场劳务施工分包给了合肥泽云建筑工程有限公司。2017年7月底，安徽筑通路桥有限公司开始通知合肥泽云建筑工程公司组织工人入场进行水稳层施工作业。

二、  事发经过及救援情况

2018年8月4日，根据安徽筑通路桥有限公司的安排，合肥泽云建筑工程有限公司S332线一标段水稳层施工现场负责人骆昌飞组织工人在S332线海口镇新建段K16+150右幅辅道进行道路水稳层作业。其中2人开摊铺机，1人开震动压路机，1人开胶轮压路机，1人开洒水车，2人看摊铺机上的感应器，1人跟着摊铺机后面挖井，2人在摊铺机前面打桩放线，2人在摊铺机前清障，2人在胶轮压路机后面负责铺盖养护布。中午12:40左右，负责胶轮压路机的余海燕（男，47岁，安庆岳西人），采取由东向西方向进行碾压，在倒碾压过程中，不慎将工人卢秉堂（男，67岁，身份证号码342421195105110019）碾轧。施工现场负责人骆昌飞发现后边跑边喊向胶轮压路机跑过去，看见卢秉堂已被碾压趴在地上，立即拨打120电话，大约20分钟 120救护车赶到现场将卢秉堂救走，后经医院救护人员全力抢救无效后死亡。

死者的赔偿已全部到位、遗体已火化，善后工作全部结束。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

事故造成一人死亡，直接经济损失72万元。

四、事故原因及性质

事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。

（一）直接原因

胶轮压路机司机余海燕在没有确认作业区域内是否有人的情况下，驾驶胶轮压路机进行倒碾压时，不慎将卢秉堂碾压致死，是事故发生的直接原因。

   （二）间接原因

1、安全教育培训不到位

    施工分包方未按照要求对工人开展有效的安全生产教育培训，致使工人安全意识淡薄，对自身工作中的安全要求不能有效掌握，作业中出现违章行为。

2、施工现场安全管理和检查不到位

施工各方安全管理人员，对施工现场安全管理和检查不严、不细，未能及时发现和消除施工现场工人作业场所存在的隐患问题。

（三）事故性质

    鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起因工人安全教育培训和安全检查不到位等原因引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

调查组根据事故发生的原因，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故管理办法》、《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）以及相关法律、法规规定，现对事故责任的认定以及对事故责任者和责任单位提出以下处理建议：

（一） 建议给予行政处罚人员

1、余海燕，胶轮压路机司机，在没有确认作业区域内是否安全的情况下，驾驶胶轮压路机进行倒碾压，不慎将卢秉堂碾压致死，是事故发生的直接原因，负直接责任，建议安庆市公安局大观分局拟对余海燕立案侦查。

2、王家育，作为S332线公路施工工程一标段项目劳务单位负责人、合肥泽云建筑工程有限公司法人，未按照职责要求组织和督促安全生产检查和隐患排查工作，未有针对性开展员工安全教育和培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五项的规定，对事故发生负有领导管理责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三、四、五项的规定，处以1万元罚款。

3、张世齐，作为S322线公路施工工程一标段项目安全员、安徽筑通路桥工程有限公司安全员，未全面履行自身安全管理职责，在日常安全检查中不严，不细，未能及时发现和消除作业现场自身隐患问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，对事故发生负有管理责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二项的规定，处以3000元罚款。

4、张业群，作为S332线公路施工工程一标段项目水稳现场负责人、安徽筑通路桥工程有限公司工程师，未按照自身工作职责有效督促检查本项目安全管理工作落实情况，造成施工现场安全检查和教育培训工作落实不到位等隐患问题不能及时发现和消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，对事故发生负有领导责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第第一百条第二项的规定，处以5000元罚款。

5、许右前，作为S332线公路施工工程一标段安全总负责人、安徽筑通路桥工程有限公司总经理，未按要求组织工人进行安全生产教育培训和安全检查，造成工人教育培训存在学时不足，针对性不强等问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项的规定，对事故发生负有主要领导管理责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，处以上一年收入百分之三十的罚款。

6、陈杰作，为S332线公路施工工程一标段驻标专业监理工程师、厦门中平工程监理咨询有限公司监理工程师，未按照要求督促施工单位进行安全自查，未能发现施工现场存在的隐患问题，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款规定，对事故发生负有监理责任。建议区安监局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，责令厦门中平监理公司停止其职业六个月，并将处理结果于10日内报大观区安监局备案。

（二）建议给予行政处罚单位

1、安徽筑通路桥有限公司，作为该工程施工分包单位，未按照法律法规要求对派遣工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训，存在教育培训对象不足，学时不足，内容流于形式，派遣单位施工时现场无安全人员监管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、二、四项，对事故发生承担主要管理责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，拟对该单位处二十万元罚款的行政处罚。

2、合肥泽云建筑工程有限公司，作为劳务分包单位，未按照规定对工人进行安全生产教育和培训，如实记录安全教育和培训情况，施工现场无安全人员监管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项的规定，对事故发生承担次要管理责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三、四项的规定，拟对该单位处贰万五仟元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改措施建议：

（一）安徽筑通路桥有限公司要全面落实本单位安全生产教育培训职责，按照相关要求做好入场职工及派遣单位员工的教育培训工作，保证教育培训内容等具有针对性，切实提高作业人员自身安全意识。同时，加强对施工现场各类隐患的排查和检查力度，针对施工作业场所有危险性的重点环节，强化现场监督管理和对自身隐患的检查排查，确保相关制度能够得到有效落实。

    （二）合肥泽云建筑有限公司要全面加强施工现场的安全管理工作，进一步明确安全监管人员职责，加强施工现场安全管理和巡查检查，及时消除各类隐患，避免出现管理盲区。同时，加强工人班前教育和安全交底工作，确保工人在作业前了解作业过程中存在的危险因素和预防措施，督促作业人员做好安全防护和自身防护，确保各项施工作业安全进行。

（三）安徽公路桥梁工程有限公司要全面落实企业安全生产培训教育工作，加强工程专业分包和劳务单位员工的安全培训教育的监督检查，督促专业分包单位及劳务单位加强施工现场管理，消除安全隐患，切实做好施工前安全教育和安全技术交底工作。

(四) S332线公路施工工程一标段驻地办要进一步采取有效措施，深入加强对施工企业安全生产教育培训的检查，督促施工各方落实安全生产教育培训、安全交底、班前教育及现场管理等措施；加强对施工现场重点位置和重点区域的巡查、检查力度，切实做好项目安全监理工作。

附：大观区“2018.8.4”S332线道路施工生产安全事故调查组名单

大观区“2018.8.4”S332线道路施工

生产安全事故调查组

                             2018年10月10日

附：

大观区S332线公路施工过程“8、4”生产安全事故调查组名单