鲍家巷积水点整治工地“5.15” 塌方 事故调查报告

2017年5月15日中午13时许，鲍家巷积水点整治工地发生水泥下内层土方倒塌安全生产事故，造成1人死亡，经公安、安监以及辖区街道办等部门处理，事故得到妥善处理。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等法律法规规定，经区人民政府批准，成立了由区安监局、区监察局、大观公安分局、区总工会、区人社局等有关单位相关同志组成的“2017.5.15”鲍家巷积水点整治工地塌方事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派员参加，事故调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问证人，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，经讨论会商，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

安庆市大观市政工程有限公司，注册资本：捌仟贰佰肆拾貮万元圆整，法定代表人：杨春华，统一社会信用代码9134080073734

52221(1—4),地址位于安庆市集贤南路351号，成立于2000年3月24日，主要从事城市道路施工；单跨跨度40米以内桥梁工程；公共广场工程；10万吨／日及以下给水厂；5万吨／日及以下污水处理工程；3立方米／秒及以下给水、污水泵站；15立方米／秒及以下雨水泵站；各类给排水管道工程；各类城市生活垃圾处理工程（凭有效资质证书经营）；园林绿化工程；停车场服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动部）

安庆市盛大建设工程咨询有限公司，注册资本：壹佰万圆整，法定代表人：贺萍，统一社会信用代码91340800689762098Y（1—3）,地址位于安徽省安庆市卫门口街北二巷3栋103室，成立于2009年5月25日，主要从事建设工程监理、工程项目管理、招投标代理、工程造价咨询服务。

二、事故发生经过及事故救援情况

2017年5月15日中午13时许，现场施工承包人江小毛根据市政工程处的要求，组织工人在鲍家巷积水点整治工地进行沟渠开挖，现场沟渠宽约70cm，深约2m，沟渠两侧为混凝土小区道路，在开挖过程中水泥下内层土方倒塌，导致在现场施工的工人王志胜（男，61岁，身份证号：340823195610011032）腰部以下被埋，魏社成大腿以下被埋。事故发生后，魏社成很快爬出，王志胜因土块和石头掩埋较深，不能自行脱离，魏社成等现场人员即开展施救，大约20分钟左右，王志胜被救出送往二院整治，因肝脾破裂，经医院全力抢救无效死亡。

死者的赔偿已全部到位、遗体已火化，善后工作全部结束。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

事故造成一人死亡，直接经济损失108万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因：

施工单位未按设计要求对沟渠做放坡处理，简单的木板支撑系统失稳是造成此次事故的直接原因。

2、间接原因：

（1）江小毛施工队，组织不具有施工作业安全基本知识的工人，凭经验进行市政管网维修施工作业；现场承包负责人江小毛在不具备施工安全条件的情况下，冒险指挥、带领工人进行作业。

（2）大观区市政工程有限公司，安全生产主体责任不落实，对市政维修项目疏于管理，未组织施工前安全技术交底。

（3）监理单位对江小毛施工队在施工作业未严格按照设计及施工组织方案组织施工的情况下，履行职责不认真，未按照规定采取停工整改措施，对工程施工监理不到位。

（4）大观区市政工程管理处，未认真履行安全职责，对鲍家巷积水点整治项目疏于管理。

（二）事故性质

经事故原因分析，区事故调查组认定，该起事故是施工人员违规作业，相关单位监管不到位而造成的一起一般安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

调查组根据事故发生的原因，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故管理办法》、《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）以及相关法律、法规规定，现对事故责任的认定以及对事故责任者和责任单位提出以下处理建议：

（一）相关单位的处理建议

1、安庆市大观市政工程有限公司，作为项目施工方，在鲍家巷积水点整治工程项目中，项目负责人不能在岗履行职责又未及时办理人员变更；未组织施工前安全技术交底。违反了《安全生产法》第四十一条规定，对事故发生承担主要责任，建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定处以人民币贰拾万元罚款。

2、安庆市盛大建设工程咨询有限公司，对江小毛施工队在鲍家巷积水点整治工地施工时存在的安全隐患未采取任何措施要求施工单位进行整改，对工程施工监理缺位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定，对事故负次要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条之规定建议由建设管理部门依法暂扣其有关证照。

3、大观区市政工程管理处，作为项目的主管单位，对现场施工疏于管理，对事故发生负有管理责任，责成大观区市政工程管理处向大观区人民政府作出书面检查。

（二）相关责任人的处理建议

1、江小毛，鲍家巷积水点整治工地承包人，事故现场负责人，在明知道鲍家巷积水点整治项目无施工图纸的情况下，仍然进行道路施工，且对监理公司提出安全隐患整改不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定，对该起事故负有直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号, 国家安全监管总局令第77号修改）第45条，建议安监部门对其处以5000元罚款。

2、金泽安，安庆市盛大建设工程咨询有限公司经理，履行建设单位对项目实行监理职责，对鲍家巷积水点整治项目现场监理人员未能认真履行职责督促检查不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条之规定建议由建设管理部门依法暂停其有关证照。

3、杨春华，安庆市大观市政工程有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，对违反操作规程作业失察，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第12条的规定，建议给予警告处分。

4、胡勇，大观区市政工程处主任，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任，建议大观区政府对胡勇进行诫勉谈话。

六、事故防范措施建议

（一）牢固树立以人为本的安全发展理念

大观“5.15” 鲍家巷积水点整治市政管网维修项目塌方事故，损失惨重，教训深刻。各级及其有关部门要牢固树立以人为本的安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，切实加强施工作业安全生产管理，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。

（二）加强对市政管网养护维修的安全监督管理

各地要按照职责范围，加强对辖区范围的市政管网的养护、维修的施工安全生产管理，切实做好各项建筑施工事故的防范，加大对市政管网施工、维修等作业的安全监管力度，强化作业过程的监督检查，督促企业落实安全主体责任，坚决消除安全监管的漏洞和盲区。

（三）深刻吸取事故教训，全面落实主体责任

施工、监理和建设单位要认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定，切实落实安全生产主体责任，加强施工现场安全管理，健全规章制度，层层落实安全生产责任，加大隐患排查力度，消除安全管理盲区和死角，切实提高各方安全生产管理水平。制定切实可行的安全防范措施，确保施工质量和施工人员的安全。坚决打击建设单位转包和无专项施工方案、违法分包、无证上岗、以包代管、层层转包等各种非法违法行为，建立健全安全生产责任体系，层层落实安全生产责任，切实把安全责任逐级传递到项目部，直至班组、岗位人员。

区政府“5.15” 鲍家巷积水点整治工地塌方

生产安全事故调查组

                            2017年7月31日

附：

大观区人民政府“5.15” 鲍家巷积水点整治工地塌方生产安全事故调查组名单