余姚市低塘街道西郑巷村杨震震个人模板加工作坊“3. 7”一般机械伤害事故调查报告

2018年3月7日晚上6点58分左右,位于余姚市低塘街道西郑巷村克山11号的杨震震个人模板加工作坊发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失90余万元人民币。

      接到报告后,市安监局、市公安局低塘派出所、低塘街道办事处领导先后赶赴现场,要求该厂立即停工、消除事故隐患,并全力做好事故善后处置工作。按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,3月8日,经余姚市人民政府授权,由市安监局牵头,会同市公安局、市监察委员会、市总工会、低塘街道办事处组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场踏勘、调查取证等工作,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

      (一)事故单位基本情况

      杨震震个人模板加工作坊,位于余姚市低塘街道西郑巷村克山11号宁波奥迪圣模具技术有限公司内,投资人是杨震震,从事模板加工项目。该作坊未经工商登记注册,属于非法生产经营。杨震震雇佣其弟弟杨振兴及另一个工人一起从事模板加工。

      (二)事故设备基本情况

      事故设备为端面铣床,系杨震震购买的二手设备,设备上未见标牌,杨振兴也未能提供事故设备使用说明书等资料,事故设备具体参数情况不明。杨震震未制定设备安全操作规程。

       (三)事故场地租赁情况

       杨震震个人模板加工作坊使用的场地系向宁波奥迪圣模具技术有限公司租赁,租用了宁波奥迪圣模具技术有限公司一楼厂房南边的一块场地,租赁期间为2016年6月1日至2019年6月1日,房租为20000元/年。双方签订的《租房合同》约定:“乙方(承租方)保证自己和他人的生命财务(注:原文如此)安全,出现任何问题跟甲方(出租方)无关”;“厂房租赁期间,甲方有权督促并协助乙方做好消防、安全、卫生工作”。除上述约定外,租赁合同中没有安全管理职责方面的其他约定,租赁双方也未另行签订安全生产管理协议。

       二、事故发生经过及应急救援情况

       (一)事故发生经过

2018年3月7日下午5时左右,杨震震个人模板加工作坊业主杨震震和其弟弟杨振兴在余姚市低塘街道西郑巷村克山11号宁波奥迪圣模具技术有限公司的出租厂房内进行模板铣削加工。当天晚上6点58分左右,杨震震在操作一台端面铣床加工模板时,在未关掉铣床的情况下俯身处理加工的模板,不慎被卷入高速运转的铣削刀具盘中。

(二)应急救援情况

事故发生后,旁边的杨振兴立即赶过去关掉铣床,试图将杨震震救出来,但未成功,杨振兴马上报告给宁波奥迪圣模具技术有限公司管理人员蓝韩欣,蓝韩欣立即赶到现场,并拨打“110”、“119”报警电话。几分钟后,公安人员和消防人员赶到现场,将杨震震从铣床中救下来,并送往余姚市人民医院抢救。但终因伤势过重,杨震震于当天晚上11时左右经抢救无效死亡。

三、事故伤亡人员及善后处理情况

       (一)事故死亡人员情况

       杨震震,男,1983年3月14日出生,汉族,住址:河南省宁陵县逻岗镇刘豆楼村。个人从事模板加工。

       (二)事故善后处理情况

       2018年3月12日,在低塘街道西郑巷村人民调解委员会的主持下,宁波奥迪圣模具技术有限公司法定代表人吴金水与杨震震的妻子窦爱强等家属达成补偿协议,事故善后处置平稳。

       四、事故原因分析

(一)事故直接原因

杨震震安全意识淡漠,违反安全管理规定,在未关掉铣床的情况下俯身处理加工的模板,不慎被卷入高速运转的铣削刀具盘中并导致死亡,是事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

杨震震个人模板加工作坊不具备安全生产条件而从事生产经营活动,未有效落实安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,存在重大事故隐患。

五、事故性质

经过对事故原因的调查分析,事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。

       六、事故责任认定及处理建议

(一)杨震震安全意识淡漠,违反安全管理规定,在未关掉铣床的情况下俯身处理加工的模板,不慎被卷入高速运转的铣削刀具盘中,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡,不予追究。

(二)杨震震个人模板加工作坊不具备安全生产条件而从事生产经营活动,未有效落实安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,存在重大事故隐患,建议予以取缔。

(三)宁波奥迪圣模具技术有限公司虽然在《厂房租赁协议》中约定了部分安全管理职责,但约定不够全面、规范,且未按照《安全生产法》的规定履行好对承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改等职责,但与事故的发生没有直接因果关系,不予追究。对其出租行为违反《安全生产法》规定的情况,建议市安监局另行予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:

低塘街道办事处要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管,特别是对“厂中厂”和“低小散”企业的安全生产监管,通过强化安全生产行政执法和宣传教育,督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规,不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能,发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理,发现安全生产违法行为要严格依法查处,切实履行好安全生产属地监管责任。

           余姚市低塘街道西郑巷村杨震震个人模板加工作坊

                   “3.7”一般机械伤害事故调查组

                         2018年5月4日