2017年5月20日下午13时44分左右，位于余姚市梨洲街道黄箭山村小黄箭山2号的余姚市欣轩机械厂外公共通道发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失77万余元人民币。
接到报告后，市安监局、梨洲街道办事处领导先后赶赴现场，要求该厂立即停工整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。市市场监督管理局经现场勘查后认定，该事故不属于特种设备事故。
按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，5月26日，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察委员会、市总工会、梨洲街道办事处组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
余姚市欣轩机械厂，注册号：330281602130754，类型：个体工商户，经营场所：余姚市梨洲街道黄箭山村小黄箭山2号，经营者：周小彬，组成形式：个人经营，注册日期：2016年11月15日，经营范围：机械配件、五金件、水暖配件、不锈钢螺帽的制造、加工。
（二）事故设备基本情况
内燃平衡重式叉车，型号：CPC35，安徽合力股份有限公司制造（制造许可证号：TS251034-2016），额定起重量：3500kg，自重：4700 kg，出厂编号：020351R7079。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一）事故发生经过
2017年5月20日下午13时44分左右，余姚市欣轩机械厂经营者周小彬驾驶内燃平衡重式叉车到厂外公共通道上装载钢筋准备运回自己厂里，在装载的钢筋遮挡视线的情况下盲目行驶，将在公共通道上玩耍的女童周林碾压导致当场死亡。
（二）应急救援情况
事故发生后，周小彬立即通知在现场附近的周林父母，然后前往余姚市公安局梨洲派出所投案自首。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
周小彬安全意识淡漠，在未取得特种作业资格证书的情况下驾驶叉车，在视线遮挡的情况下盲目行驶，叉车碾压他人导致死亡。
（二）事故间接原因
余姚市欣轩机械厂未有效落实安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未按照规定制定叉车安全管理规章制度和安全操作规程，未按照规定向行业主管部门登记备案，未制定并实施安全生产教育和培训计划。
四、事故性质
经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）周小彬安全意识淡漠，在未取得特种作业资格证书的情况下驾驶叉车，在视线遮挡的情况下盲目行驶，叉车碾压他人导致死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已涉嫌刑事犯罪，建议移送公安机关追究其刑事责任。
（二）余姚市欣轩机械厂未有效落实安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未按照规定制定叉车安全管理规章制度和安全操作规程，未按照规定向行业主管部门登记备案，未制定并实施安全生产教育和培训计划，对事故的发生负有责任。鉴于该厂系个体工商户，且其经营者已被追究刑事责任，故不予处罚。
六、事故防范和整改措施
为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：
（一）余姚市欣轩机械厂要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，建立健全并有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，尤其要严格执行特种作业安全生产制度和操作规程，强化安全生产教育培训和现场检查，努力提升从业人员的安全意识和技能，切实履行好安全生产主体责任。
（二）特种设备行业主管部门要加强对特种设备的安全生产监管，强化特种设备安全生产行政执法和宣传教育，组织开展特种设备领域的“打非治违”专项行动，并加强日常监管。
（三）梨洲街道办事处要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法查处，切实履行好安全生产属地监管责任。
余姚市欣轩机械厂
“5.20”一般机械伤害事故调查组
2017年10月19日 | 