2017年5月16日上午10时55分左右，位于余姚市泗门镇湖北村的余姚百利特种纺织染整有限公司（以下简称“百利公司”）发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失110.75万元人民币。
接到报告后，市安监局、泗门镇人民政府领导先后赶赴现场，要求百利公司立即停产整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。
按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，5月19日，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察委员会、市总工会、泗门镇人民政府组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
余姚百利特种纺织染整有限公司，成立于1999年5月17日，社会统一信用代码：91330281713368024B，类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），住所：余姚市泗门镇湖北村，法定代表人：杨卫新，实际负责人：唐国军，注册资本：1715万港元，营业期限：1999年5月17日至2019年5月16日止，经营范围：针织布及散纤维染色加工，工业用特种纺织品的制造（不涉及配额及许可证商品）。
（二）事故设备基本情况及相关安全操作规程
散毛专用脱水机，型号：ZCSME－1000，浙江临海市忠诚机械制造有限公司生产，分离因素0-320：转鼓内径：1000mm，高度：800mm，转速：0-750mm，容积：630L，电机功率：10KW。
该散毛专用脱水机使用说明书中规定：“如不按照正确方法操作或处理，将会引起人身伤亡事故或者损坏设备”，“本机须在机盖放下时运行，在运行前应确保机盖盖下，同时在停车指示灯亮之前切勿打开机盖”。
百利公司脱水机安全操作规程第3条规定：“---在脱水机工作期间操作工不得擅自离开岗位。”第4条规定：“脱水机运转时，其上方和周边禁止有异物靠近（如托盘、挂钩等），以防转入发生意外。”第7条规定：“发生脱水机有异响时应及时切断电源，待静止后，重新整理物料，再启动设备。”
二、事故发生经过分析及应急救援情况
（一）事故发生经过分析
2017年5月16日上午10时50分左右，百利公司白棉车间染色工马福传在操作脱水机进行湿棉花脱水作业的过程中，将已经脱水完成的棉花吊离脱水机后未及时将棉花托盘从脱水机上方移除，又吊入湿棉花并开启脱水机进行脱水作业，然后离开操作岗位前往财务室领取工资单。10时55分左右，马福传回到操作岗位，发现脱水机上方托盘上的链条掉入脱水机外盖与桶体的缝隙内发出异响，先关掉了脱水机电源，但在脱水机未完全停止时，即一手操作行车一手去拉掉进脱水机的链条，因链条被脱水机内盖上销子卡住，高速旋转的脱水机将链条拉断，断开的链条随脱水机高速旋转时击中了马福传的头部。
（二）应急救援情况
事故发生后，白棉车间另一染色工章建文和烘焙工吴淮林发现马福传头部流血倒在地上，马上打电话向车间主管兼安管员杨建军报告，杨建军赶到现场发现发生事故后，立即赶到公司办公室报告给公司负责人唐国军和办公室主任兼安管员李建华，唐国军、李建华立即赶到现场，拨打了“120”急救电话，公司其他员工拨打“110”报警电话，救护车赶到后，将马福传送往余姚市泗门医院抢救，但终因伤势过重，经抢救无效于当日下午2时左右死亡。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
马福传安全意识淡漠，违反生产安全操作规程，在操作脱水机进行脱水作业的过程中，擅离操作岗位、未及时将托盘从脱水机上方移除、在发现链条进入脱水机缝隙时虽关闭电源但在脱水机没有完全停止的情况下即用手去拉链条，导致链条断开随脱水机高速旋转击中其头部。
（二）事故间接原因
1.百利公司未有效落实安全生产责任制，对员工的安全生产教育培训不到位。
2.百利公司主要负责人唐国军未有效履行法定职责，未有效实施安全生产教育培训计划，未能及时消除生产安全事故隐患。
3.百利公司办公室主任兼安管员李建华未有效履行安全监管职责，组织安全生产教育培训未取得实际效果、未能及时排查出生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议。
四、事故性质
经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）马福传安全意识淡漠，违反生产安全操作规程，在操作脱水机进行脱水作业的过程中，擅离工作岗位、未及时将托盘从脱水机上方移除、发现链条进入脱水机缝隙时虽关闭电源但在脱水机没有完全停止的情况下即用手去拉链条，导致链条断开随脱水机高速旋转击中其头部，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。
（二）百利公司未有效落实安全生产责任制，对员工的安全生产教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予百利公司行政处罚。
（三）百利公司主要负责人唐国军未有效履行法定职责，未有效实施安全生产教育培训计划，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予唐国军行政处罚。
（四）百利公司办公室主任兼安管员李建华未有效履行安全监管职责，组织安全生产教育培训未取得实际效果、未能及时排查出生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予李建华行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：
（一）百利公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制、规章制度和安全生产操作规程，建立健全安全生产管理机构和人员，强化安全生产教育培训和现场管理、检查并取得实际效果，努力提升从业人员的安全意识，切实履行好安全生产主体责任，消除各类事故隐患。
（二）泗门镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法查处，切实履行好安全生产属地监管责任。
余姚百利特种纺织染整有限公司
“5.16”一般物体打击事故调查组
2017年6月13日 | 