2016年10月20日上午8时30分左右，位于余姚市河姆渡镇工业北路56号的余姚市晨阳汽车零部件有限公司（以下简称“晨阳公司”）发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失123.4万元人民币。
接到报告后，市安监局、河姆渡镇人民政府领导先后赶赴现场，要求晨阳公司立即停产整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。
按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，10月24日，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察局、市总工会、河姆渡镇人民政府组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
余姚市晨阳汽车零部件有限公司，成立于2014年9月9日，社会统一信用代码：913302813090487581，类型：有限责任公司（法人独资），住所（注册地址）：余姚市河姆渡镇江中村宋家，法定代表人：顾小毛，注册资本：500万元人民币，营业期限：2014年9月9日至长期，经营范围：汽车零部件、塑料制品、五金件、冲压件、模具的制造、加工。
（二）事故设备基本情况及相关安全操作规程
开式可倾压力机，型号：JB23－100，浙江高精锻压机床有限公司生产，出厂编号：150005。该压力机使用说明书关于安全事项中规定：“压力机操作工及维修人员，必须经过专业培训，掌握压力机操作和维修技能，并严格遵守安全操作规程”，“压力机周围及床面应保持整洁”，“设备在使用中，如需要改变冲件位置，去除废料，改变模具位置，清扫或者检查时应关机，等电机完全停转后进行”，“在选用脚踏开关进行操作或者选择连续工作规范时，必须同时配置光线式安全保护装置或者其它安全保护装置，以免发生人身伤害事故”。
晨阳公司《冲床操作规程》规定：“操作者必须熟悉本机的性能和结构，了解机床的应用范围及本工种专业技术规程，掌握安全生产守则”，“操作时，头、手等部不得伸入冲模空间或扶把压块螺丝、导轴根边，严禁用手直接拿取冲件，必须使用铁叉、镊子等工具。冲模的毛刺余料等物，应用刷子清除，但必须在停车后进行”。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2016年10月20日上午8时20分左右，晨阳公司质检员张丽发现冲床操作工温南京加工的产品存在质量问题，遂联系冲压车间主管兼模具维修员年化武前来维修。年化武到现场后，首先关闭了冲床的电源，对模具的定位销进行了维修，在其维修过程中，温南京为防止冲床滑块掉落压伤年化武的手，将一块铁块放在冲床模腔内，且未将此情况告知年化武，而是自行前往卫生间方便。8时30分左右，年化武将模具维修完毕，在未检查冲床模腔内有无杂物的情况下，即打开电源，并踩下脚踏开关试压，冲床合模时将温南京放置在模腔内的铁块弹出，弹出的铁块恰好击中旁边的冲床操作工杨忠飞的头部，杨忠飞当即倒地不起，头部流血。
（二）应急救援情况
事故发生后，年化武立即拨打“110”报警电话，刚刚到公司的副总经理翁晓峰拨打了“120”急救电话，接到电话通知的公司法定代表人、总经理顾小毛也马上赶到了现场。“120”救护车到达后，将伤者杨忠飞送往余姚市人民医院抢救。但终因伤势过重，杨忠飞于当日上午9时50分左右经抢救无效死亡。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
1.年化武安全意识淡漠，违反安全操作规程，疏忽大意，在模具维修完毕后未对模腔内进行检查即盲目开机试压，导致冲床合模时将留在模腔内的铁块弹出并击中杨忠飞的头部。
2.温南京安全意识淡漠，将铁块放置在模腔内，且未将此情况告知模具维修工年化武。
（二）事故间接原因
1.晨阳公司未有效落实安全生产责任制，对员工的安全生产教育培训不到位，设备操作规程不完善，其中模具维修操作规程缺失，冲床安全防护设施未配备。
2.晨阳公司主要负责人顾小毛未有效履行法定职责，未制定完善安全生产规章制度和操作规程、未有效实施安全生产教育培训计划、未保证安全生产投入的有效实施、未能及时消除生产安全事故隐患。
3.晨阳公司分管安全负责人翁晓峰未有效履行安全监管职责，未制定完善安全生产规章制度和操作规程、未有效实施安全生产教育培训计划、未能及时排查出生产安全事故隐患。
四、事故性质
经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）晨阳公司未有效落实安全生产责任制，对员工的安全生产教育培训不到位，设备操作规程不完善，冲床安全防护设施未配备，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予晨阳公司行政处罚。
（二）晨阳公司主要负责人顾小毛未有效履行法定职责，未制定完善安全生产规章制度和操作规程、未有效实施安全生产教育培训计划、未保证安全生产投入的有效实施、未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予顾小毛行政处罚。
（三）晨阳公司分管安全负责人翁晓峰未有效履行安全监管职责，未制定完善安全生产规章制度和操作规程、未有效实施安全生产教育培训计划、未能及时排查出生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予翁晓峰行政处罚。
（四）晨阳公司冲压车间主管兼模具维修员年化武安全意识淡漠，违反安全操作规程，疏忽大意，在模具维修完毕后未对模腔内进行检查即盲目开机试压，对事故的发生负有重要责任。建议晨阳公司按照公司规章制度给予相应处理。
（五）晨阳公司冲床操作工温南京安全意识淡漠，将铁块放置在模腔内，且未将此情况告知维修工年化武，对事故的发生负有一定责任。建议晨阳公司按照公司规章制度给予相应处理。
六、事故防范和整改措施
为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：
（一）晨阳公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，同时要保证必要的安全生产资金投入，设置必要的安全防护设施，强化安全生产教育培训和现场检查，努力提升从业人员的安全意识，切实履行好安全生产主体责任，消除各类事故隐患。
（二）河姆渡镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法查处，切实履行好安全生产属地监管责任。
余姚市晨阳汽车零部件有限公司
“10.20”一般物体打击事故调查组
2016年11月25日 | 