2016年3月4日12:40左右，位于余姚市临山镇工业园区的余姚市丰盈印染织造有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约90万元。
按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经余姚市人民政府授权，3月8日，市安监局牵头市监察局、市公安局、市总工会等部门和临山镇人民政府组成了事故调查组，余姚市检察院应邀派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议，同时也提出了事故防范及隐患整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位及其主要负责人概况
余姚市丰盈印染织造有限公司，工商注册号330281000145987，成立于2002年4月，法定代表人孙纪学，注册资本壹仟万元，位于余姚市临山镇工业园区西区，主要从事针织面料印染织造。
孙纪学，男，余姚市丰盈印染织造有限公司董事长，身份证号码330222195411080876，浙江慈溪市浒山街道三洞桥村二甲里人。
（二）事故设备概况
高效起毛机，型号MB826，浙江海宁纺织机械厂制造，余姚市丰盈印染织造有限公司所有，2010年5月出厂，出厂编号1071059，公称宽度2000mm，织物速度8-30m/min，适用于纺织物的起毛。发生事故的部位配有安全防护栏。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2016年3月4日，余姚市丰盈印染织造有限公司机修工俞大明照常到车间上班。中饭后，俞大明来到公司后整理车间帮助起毛机操作工何惠芬包针棍。完成相关准备工作后，他们开启了起毛机，机器开始运转。俞大明一人走到机器背面，检查设备相关部件运转情况。俞大明避开设备的防护设施，在触摸转动的部件或传输布料时，手臂被布卷入到机器的起毛辊和张力辊之间，并发出呼救声。
（二）应急救援情况
事故发生后，该台起毛机的操作工何惠芬立即关停机器，并叫来其他员工。在场的其他人员立即拿来工具开展救援，同时拨打了120、110、119。最后现场救援人员和消防人员一起把俞大明从机器上救下来并立即将其送至泗门医院进行抢救，后转院至余姚市人民医院。但终因伤势过重，俞大明经抢救无效死亡。
三、事故原因
（一）直接原因
俞大明安全意识淡薄，违反操作规程，触及危险部件。
（二）间接原因
余姚市丰盈印染织造有限公司未有效落实安全生产主体责任。该公司未有效落实安全生产责任制、规章制度、操作规程，未按规定配备安全生产管理人员，未对新员工组织开展安全生产“三级”教育培训，致使从业人员缺乏安全生产知识和技能。
四、事故性质
经调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）俞大明
俞大明安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。
（二）余姚市丰盈印染织造有限公司
余姚市丰盈印染织造有限公司未有效落实安全生产责任制、规章制度、操作规程；日常安全检查不够到位，事故隐患排查治理工作不够深入；未有效开展安全生产教育培训，致使从业人员缺乏安全生产知识和技能，对事故发生负有责任，建议由市安监局依法对其作出行政处罚。
（三）孙纪学
孙纪学作为余姚市丰盈印染织造有限公司主要负责人，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，建议由市安监局依法对其作出行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:
（一）强化安全生产企业主体责任
余姚市丰盈印染织造有限公司要深刻反思，认真剖析事故原因，严格执行安全生产相关法律、法规和标准，建立健全并有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，规范企业内部安全生产管理。强化安全生产教育培训和现场检查工作，努力提升从业人员的安全意识和技能，全面开展安全检查，及时治理各类安全事故隐患，切实履行好安全生产主体责任。
（二）强化安全生产监管责任
临山镇人民政府要进一步履行安全生产属地监管职责，切实加强对辖区内生产经营单位的安全监督管理，督促、指导生产经营单位规范安全生产管理，认真开展安全生产隐患排查治理，改善安全环境；深入开展安全生产教育培训，提升作业人员的安全素质，有效推进生产经营单位安全生产主体责任落实。
余姚市丰盈印染织造有限公司“3·4”
一般机械伤害事故调查组 2016年4月26日 | 