厦门先德开关有限公司“6·17”一般生产安全机械伤害事故调查报告
一、事故发生单位概况
（一）事故单位：厦门先德开关有限公司（以下简称“厦门先德”），成立于2009年6月23日，法定代表人：林孔周，统一社会信用代码：91350200685287074K，公司住所：厦门市翔安区内厝镇民安大道3876号4#厂房三层A、B区，注册资本：伍仟壹佰万元整，经营范围：电器机械及器材（含高低压输变电设备）、各种电气和成套装置的制造、销售、开发、代购、代销及技术咨询；输变电产品的技术服务；经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务（不另附进出口商品名录），但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外。
（二）姚华松：男，苗族，2001年1月10日出生，住址：重庆市酉阳县涂市乡桃鱼村3组90号，公民身份号码：500242200101102655，厦门先德员工，在本起事故中因手动型叉车倾翻致其特重型颅脑损伤死亡。
二、事故发生经过和事故救援情况
2018年6月17日8时起，厦门先德开关有限公司因临时调整生产任务，组织张明华、赵能、黄清江、陈重庚、李进行、姚华松等6名员工进行吊运和安装低压箱作业，其中李进行和姚华松负责采用手动型叉车吊运低压箱。9时15分左右，李进行需要姚华松协助锁紧螺丝，在呼叫数声无人应答之后，他走到车间内叉车放置处，发现姚华松嘴部流血躺在地上，旁边一部空载的手动叉车侧翻倾覆，便立即去找班组长张明华和现场管理王书锦；张明华和王书锦对姚华松进行了简单急救处理，并迅速拨打了110和120。姚华松经抢救无效、最终因特重型颅脑损伤致死。区安监局接到报告后立即派员赶到现场，在公安机关判断为非刑事案件后，区安监局执法人员立即展开事故现场的勘察取证工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡，直接经济损失约100万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、姚华松安全意识不强，自我安全防范能力弱。在使用手动叉车（型号：升格牌CL1516手动型液压堆垛车）时违反作业规程，存在两种违章行为：一是在拖动空载叉车行进时、未将叉臂降至底限的安全位置（应将叉臂下降置于负重轮之上），导致叉车重心上移；二是叉车行进（转弯）速度过快、过急。
2、厦门先德车间内的地面存在多条金属材质的伸缩缝，经过长期的钢质叉车车轮碾压之后，伸缩缝下沉开裂并与两边的水泥地面形成高达数厘米的落差。加之钢质叉车车轮较硬，通过伸缩缝时与地面落差发生硬接触，从而使叉车产生剧烈跳动、晃动。
上述原因，直接导致当姚华松快速拖动叉车通过高低不平的车间内伸缩缝时，叉车因重心偏移发生侧翻倾覆，击中姚华松的头部而产生事故。
（二）间接原因
厦门先德安全生产主体责任落实不好。未按照规定创建企业安全生产标准化并严格运行、公司生产安全应急预案较为齐备但应急演练不足、员工的安全教育培训时间和科目落实不到位、公司在安全生产隐患排查和治理方面（车间内叉车运行造成的伸缩缝开裂，影响安全的问题等较明显的安全隐患）存在一定缺陷。
综上，调查组确认该起事故为一般生产安全事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）姚华松：安全生产意识不强，其不当操作的过失违章行为，致使手动叉车侧翻倾覆致发生亡一人的生产安全事故。其行为应对本起事故负主要责任，鉴于其在本起事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）厦门先德：企业安全生产管理不到位。未创建通过安全生产标准化及考评、员工基本的安全常识及知识欠缺，安全教育培训效果较差、公司未能及时排查并消除安全隐患、公司安全生产应急预案的演练未执行。其行为对本起事故的发生负次要责任，建议按《安全生产法》的有关规定给予处理。
六、事故防范和整改措施
厦门先德要深刻吸取本起事故的教训，加强安全生产管理，防止类似事故再次发生。
（一）切实提高企业的安全生产主体责任意识，按照安全生产标准化流程来运行和完善安全生产工作；
（二）加强教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，提高从业人员的安全防护意识和自我保护意识；
（三）强化对从业人员的安全管理，认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程;
（四）加大隐患排查治理力度，及时发现和整改隐患，并认真做好台账记录。