上海辰逸服饰有限公司“6.12” 一般机械伤害死亡事故调查报告

2018年6月12日15时30分许，上海辰逸XX有限公司内（普陀区真陈路115号），发生一起机械伤害生产安全事故，造成一人死亡。死者：梁洪某，籍贯四川省南部县，男，50岁，身份证号：512922196802073030。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），由普陀区安全生产监督管理局牵头，会同区公安分局、区总工会，并邀请区检察院等相关单位组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出了整改措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

上海辰逸XX有限公司（以下简称辰逸公司）住所地：上海市普陀区真陈路115号2幢102室；法定代表人：毛达明；登记机关：上海市普陀区市场监督管理局；注册资本：人民币一百万元；公司类型：一人有限责任公司（自然人独资）。公司成立于2014年11月17日，有效期至2024年11月16日，经营范围：销售服装、针纺织品；服装的生产加工，从事货物及技术的进出口业务。

（二）用工情况

2017年1月1日，辰逸公司与梁洪某签订了《劳动合同》，合同有效期二年。梁洪某是辰逸公司的一名车间工人，负责装箱包装及仓库管理。

（三）设备设施情况

经查，辰逸公司使用的简易式升降机（俗称“土电梯”），起重量小于0.3吨，属于国家明令禁止使用的淘汰设备，辰逸公司对该电梯的使用情况、维保情况、购买安装情况等皆无相关记录。

（四）事故现场勘验情况

位于真陈路115号，辰逸公司原料车间处，北门口西侧0.4米处，装有一个长1.5米、宽1.5米的“土电梯”。位于车间一楼近“土电梯”口处，有一摊1米*0.5米的不规则血迹；位于车间二楼近“土电梯”口处，有一名男性尸体，侧躺面朝东南向，身体呈蜷缩状，头南脚东，男子头部及右侧上半身卡在“土电梯”口处。（详见事故现场照片）

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年6月12日下午，辰逸公司的车间工人梁洪某把装箱的衣物用手推车装载，并使用“土电梯”运输。当日梁洪某使用“土电梯”运输货物2次，第一次使用正常，在第二次使用时，“土电梯”桥箱内的货物卡在了二楼井道。13时左右，梁洪双至二楼“土电梯”口，要求边上的电熨工熊二某移开电熨台以查看情况，后协商未果。15时左右，梁洪某再次来到了二楼“土电梯”口，见无人作业便将电熨台移开，查看并发现有2个箱子卡在了二楼“土电梯”口，见状将第一个箱子拖出，在准备拖第二个箱子的时候，“土电梯”桥箱瞬间下落砸中其头部。

（二）应急救援情况

事发后，现场工作人员立即拨打了120，120到场后，宣布梁洪某当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡；直接经济损失为130余万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因：梁洪某使用“土电梯”时，该电梯桥箱瞬间下落砸中其头部致死，是该起死亡事故的直接原因。

2、间接原因：辰逸公司使用国家明令禁止的淘汰设备，企业管理不严，制度落实不到位，是该起死亡事故的间接原因。

（二）事故性质

“6.12”一般机械伤害死亡事故是因辰逸公司使用国家明令禁止的淘汰设备，企业管理不严，制度落实不到位而导致的一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）梁洪某因安全自我保护意识不强，使用“土电梯”过程中操作不当，该电梯桥箱瞬间下落砸中其头部致死，直接导致生产安全事故的发生，因其在事故中死亡，故不再追究其责任。

（二）辰逸公司因使用国家明令禁止的淘汰设备，企业管理不严，制度落实不到位，应承担本起事故的主要责任。

建议：安全生产行政主管部门对辰逸公司及法定代表人毛达明所涉及的违法行为予以行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）辰逸公司要召开一次事故分析会，分析事故的原因、教训，并举一反三，提高安全生产思想认识，真正落实企业安全生产主体责任。

（二）辰逸公司要认真组织全体人员进行一次安全生产法律、法规及安全生产专项规定的学习和教育，提高全体人员的安全管理能力和安全防护意识。

（三）辰逸公司要加强本单位的安全生产管理工作，排查企业使用的相关工艺、设备，对于国家命令禁止的淘汰设备予以拆除，提高安全监管能力，认真执行安全生产管理规定。

上海辰逸服饰有限公司“6.12” 一般机械伤害死亡事故调查组

2018年8月7日