中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司 　　“10.24”一般物体打击事故调查报告

2013年10月24日15时25分许，位于普陀区大渡河路1912号上海燃气市北销售有限公司真如储配站2座干式煤气柜外部防爆电梯和吊笼更换项目工程一号电梯，中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司从业人员谢国辉在作业过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡,直接经济损失约80万元。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），由普陀区安全生产监督管理局牵头，会同区监察局、区总工会、区公安分局，并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出了整改措施。现将情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位情况

　　1．企业概况

　　中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司，住所地为沈阳市和平区浑河民族开发区族旺路18号，法定代表人石学光，公司成立于1986年12月24日，营业执照有效期至2036年12月23日，发证机关沈阳市和平区工商行政管理局，注册资本21960500元，公司类型为有限责任公司（法人独资），经营范围乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、液压电梯、自动扶梯、自动人行道安装、维修；乘客电梯、载货电梯改造；乘客电梯、载货电梯、液压电梯制造；环保设备制造；立体停车设备、升降机制造、安装、维修；船用电气类设备制造；环保设备、立体停车设备、船用电气类设备研发；电梯、立体停车设备、升降机销售。

　　2．特种设备管理及作业人员资质情况

　　中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司具有中华人民共和国特种设备制造许可证编号TS2310237-2017，审批机关为国家质量监督检验检疫总局，有效期至2017年1月6日，具有中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证编号TS3331144-2014，审批机关为辽宁省质量技术监督局，有效期至2015年5月30日。进场前中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司已将该项目电梯安装告知向普陀区质量技术监督局备案，普陀区质量技术监督局于2013年8月26日将特种设备施工告知接受回执发至中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司。

　　谢国辉，中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司电梯作业工（施工队长），男，43岁，辽宁省新民市人，操作证书编号TS6ESHE21662，发证部门沈阳市质量技术监督局，作业种类电梯作业，有效期至2016年7月6日。

　　李勇进，中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司电梯作业工，男，39岁，辽宁人，操作证书编号TS6ESHE25508，发证部门沈阳市质量技术监督局，作业种类电梯作业，有效期至2014年8月14日。

　　陈刚，中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司电梯作业工，男，41岁，辽宁人，操作证书编号TS6JSHE05697，发证部门沈阳市质量技术监督局，作业种类焊接，有效期至2014年4月20日。

　　3．事故现场情况

　　干式煤气柜1号电梯井道长、宽各约1米，高约100米，轿厢位于井道底部，尸体趴在轿厢上，身上散落钢丝绳若干条，对重倾斜于井道内右侧，井道内悬挂4根钢丝绳（2根切口平整，另2根均一半切口平整，一半拉断起毛痕迹）。底楼面有2个气焊瓶、1个扳手，井道呈开放式。二楼情况：二楼高于一楼约十米，支架若干，电线若干，卷扬开关一个，井道呈开放式。

　　4．单位安全管理情况

　　上海燃气市北销售有限公司于2013年8月28日、30日分别对中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司电梯安装工组作业人员谢国辉、李勇进、陈刚等进行了外来务工人员安全生产教育。并规定进场工作时间为8：30-17:00，要求遵守各项安全规定。中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司在施工前也对从业人员谢国辉、李勇进、陈刚等进行了三级安全教育培训，制定了拆除施工方案报甲方和监理方进行了审核并获得同意。

　　5.施工进度情况

　　二号电梯拆除、安装作业已结束，区质监局已验收通过。一号电梯正处拆除阶段，按照原定施工进度，10月25日开始进行割钢丝绳作业。

　　（二）相关单位情况

　　1．甲方情况

　　甲方为上海燃气市北销售有限公司。甲方因该2台防爆电梯从1995年投入使用至今，设备陈旧故障频发，不能正常使用，符合报废条件,故经公司内部决议选择了国内具有防爆电梯生产改造资质的唯一一家国有企业—中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司进行1、2号干式煤气柜电梯拆除、安装项目施工。双方于2013年5月22日签订了合同书和安全协议。

　　2．监理方情况

　　项目监理为上海申特设备监理咨询有限公司，具有上海市工程设备监理资质证书，资质甲级，有效期至2014年2月28日。监理方与委托方（甲方）于2013年6月21日签订了工程设备监理服务合同。监理方在施工前对电梯拆除施工方案进行了审核，在施工期间一直记录监理日记。

　　二、事故发生经过、应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2013年10月24日15时30分许，中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司电梯施工队长谢国辉带领李勇进、陈刚进行1号电梯拆除施工，谢国辉在井道底楼割钢丝绳，陈刚在2楼负责卷扬机，李勇进正去通知甲方关电闸，钢丝绳下落砸在谢国辉身上，导致死亡。

　　（二）救援情况

　　事发后，甲方单位立即拨打110、120，急救车到现场后确认死亡。10月24日19点15分，由公安消防同志把谢国辉身上的钢丝绳切断将尸体移至接尸车送至宝兴殡仪馆。

　　（三）司法鉴定情况

　　2013年10月31日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具鉴定意见书（司鉴中心2013病鉴字第353号），鉴定意见为谢国辉系遭钝性物体砸压致头、颈、胸部损伤死亡。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　由于谢国辉在拆除轿厢顶钢丝绳过程中，破坏了电梯的悬挂系统，使得悬挂在井道顶部的对重失去支撑，造成保险钢丝绳蹦断，钢丝绳下落砸在身上致死。

　　（二）间接原因

　　谢国辉未按照施工进度施工，临时决定提前进行割钢丝绳作业，并违反电梯拆除操作规程进行切割作业导致钢丝绳下落。

　　（三）事故性质

　　经认定，中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司“10.24”一般物体打击事故是因施工队长谢国辉违反施工安全操作规程而导致的一起生产安全事故。

　　四、事故责任认定及处理意见

　　经调查认定，施工队长谢国辉未按施工技术、进度要求施工，应承担责任。鉴于谢国辉在此次事故中已死亡，不再追究相关责任。

　　五、事故防范措施建议

　　中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司要从事故中吸取教训，举一反三，进一步提高思想认识，强化安全意识，落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任，进一步贯彻执行安全生产和特种设备制造、安装等方面的法律法规，进一步建立健全并严格执行各项安全规章制度和具体操作规程，坚决消除事故隐患。

　　要求加大安全教育培训，尤其对各施工队长要求签订安全责任书，要求公司对在外施工的施工队加强监控，严把进度关，严格按照施工操作规程施工。引入此次案例进行教育，使管理人员更切实的认识到安全责任，使从业人员更切实的意识到危险的存在，要求公司内部对施工过程中发现的各种违规作业现象加大处罚力度，建立考核机制。

　　六、附件

　　（一）事故分析会签名单

　　（二）事故现场照片

　　（三）调查笔录（陈刚、李勇进、刘庆谋、国达金、王勇、杨永道）勘验笔录。

　　（四）电梯拆除施工方案、电梯安全操作规程、真如站2座干式煤气柜外部防爆电梯和吊笼更换工程合同书、电梯安装安全协议、防爆电梯定期检验报告、各企业法人营业执照、各类资质证书、各作业工操作证、安全教育培训单、监理日记、会议纪要。

　　中船重工（沈阳）辽海电梯有限公司“10.24”一般物体打击事故调查组

　　2013年12月3日