广西海洪建筑工程有限公司 2018年“4•20”土方坍塌死亡事故调查报告
2018年4月20日16时30分左右，广西海洪建筑工程有限公司在防城区城南新区铁路沿线安置点（六区）路网工程工地安装排污管，因槽沟侧面泥土塌方，导致2名施工人员被土方掩埋，经抢救无效死亡。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经市政府批准，成立了由市安监局、市公安局、市住建委、市人社局、市总工会和防城区政府等部门组成的广西海洪建筑工程有限公司2018年“4•20”土方坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并聘请了防城港市建筑业联合会协会有关专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场勘验、调查取证、专家技术分析论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故发生时间：2018年4月20日16：30。
（二）事故发生单位：广西海洪建筑工程有限公司。
（三）事故发生地点：防城区城南新区铁路沿线安置点（六区）。
（四）事故类别：坍塌伤害。
（五）死亡人数：2人。
二、基本情况
（一）事故发生单位和相关单位情况
1.建设单位基本情况。
防城港市防城区城市建设投资有限公司（以下简称防城区城投公司）。工商注册号：450600000001159，有限责任公司(国有独资)；住所：防城区金花茶大道910号福满地•世纪华庭11幢1单元；法人代表：刘海华；注册资本：1600万元人民币；成立日期：2003年6月6日；经营范围：成片土地开发投资、平整，城市基础设施建设投资，土地租赁、房屋租赁，仪器仪表制造，工艺美术品制造，木材加工。
2.施工单位及相关人员情况。
（1）广西海洪建筑工程有限公司（以下简称海洪公司）。
《营业执照》统一社会信用代码91450600569051996U；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：防城港市防城区防港路122号港都花园G座10层1001号房；法定代表：黄日海；注册资本：4068万元人民币；成立时间：2011年01月17日；经营范围：房屋建筑施工总承包叁级；市政公用工程（除桥梁、燃气、热力工程外）施工总承包叁级；城市及道路照明工程专业承包叁级；公路工程施工总承包叁级等。2015年12月14日取得防城港市住房和城乡建设委员会颁发的建筑企业资质证书，证书编号：D345002240，资质等级：建筑、公路以及市政公用工程施工总承包叁级，城市及道路照明工程专业承包叁级。2011年7月19日取得广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可，编号：（桂）JZ安许证字〔2011〕000149（4-1），许可范围：建筑施工，有效期至2020年3月24日。
（2）有关人员基本情况。
黄日海：男，身份证号码：450602×××535。海洪公司法定代表人，企业主要负责人。2011年5月12日取得广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的工程师资格证书，证书编号：桂建安A（2011）0000536，有效期至2020年5月12日。
黄日波：男，身份证号码：450602×××532，海洪公司副总经理。主要负责公司安全生产管理工作，分管防城区城南新区铁路沿线宅基地安置点（六区）路网工程项目安全工作。2015年11月18日取得广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的助理工程师资格证书，证书编号：桂建安A（2015）0001082，有效期至2015年11月18日。
曾小珊：女，身份证号：450602×××128，海洪公司防城区城南新区铁路沿线宅基地安置点（六区）路网工程项目经理。2016年11月19日取得广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的助理工程师资格证书，证书编号：桂建安B（2016）0005993，有效期至2019年11月19日。
陈宗毅：男，身份证号：450603×××038，海洪公司员工，任防城区城南新区铁路沿线宅基地安置点（六区）路网工程项目技术负责人。2015年11月18日取得广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的工程师资格证书，证书编号：桂建安C（2015）0007333，有效期至2018年11月18日。
唐强：男，身份证号：450603×××558，海洪公司施工员，2012年8月6日取得广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的施工员资格证书，证书编号：0101108982，有效期至2020年12月31日。主要负责防城区城南新区铁路沿线安置点（六区）路网工程ABCDE路网土方开挖和污水管道安装施工。
谢剑明：男，身份证号：450603×××511，海洪限公司安全员，2016年8月17日取得广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的安全员资格证书，证书编号：01031005818，有效期至2019年12月。
3.监理公司及有关人员基本情况。
（1）广西正成建设工程咨询有限公司（以下简称正成公司）。该公司于2004年06月07日成立，登记机关：东兴市市场监督管理局；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；地址：东兴市兴东路313号；法定代表人：覃俊杰；注册资本：101.6万元人民币；经营范围：建筑工程施工图审查、工程监理、工程造价咨询等。2014年9月30日取得广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的市政公用工程、房屋建筑工程监理乙级资质证书，证书编号：E245002525—4/4，有效期至2019年9月30日。
（2）有关人员基本情况。
苏继周，男，身份证号：452822×××337，在正成公司技术负责人。2012年9月26日取得住建部颁发的注册监理工程师资格证书，证书编号：00345691，有效期至2019年9月23日。
钱进湘，男，身份证号：452822×××51X ，正成公司监理员，持有监理员证，为该项目现场监理员。2013年3月27日取得广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的监理员资格证书，证书编号：0807100037，有效期至2020年6月30日。
4.黄忠德，男，身份证号码为450602×××014，住址为防城港市防城区城南村滩头二组42-1号，个体劳务，主要承包建筑劳务工作。是防城区城南新区铁路沿线宅基地安置点（六区）路网工程项目劳务负责人，与海洪公司没有劳动关系。
5.死亡人员：死亡2人。
（二）工程基本情况
1.城南新区铁路沿线宅基地安置点（六区）路网工程项目：该项目位于城南新区铁路沿线宅基地安置点（六区）道路内，路总长304米，宽约9.6米，为市政道路巷道，巷道两侧是五层的私人住宅。
2.工程项目合同签订情况：2015年1月19日，防城区城投公司给海洪公司下达中标通知书，项目编号：JYZTPCC2014003；2015年2月6日，防城区城投公司与海洪公司签订了《建设工程施工承包合同》（合同编号：GF—2013—0201），由海洪公司负责对城南新区铁路沿线宅基地安置点（六区）路网工程施工图设计图范围内的所有道路工程、给排水工程、照明工程施工及保修。
2014年10月31日，防城区城投公司与正成公司签订《建设工程委托监理合同》（合同编号：GF—2005—0215）；项目名称：城南新区铁路沿线宅基地安置点（六区）路网工程；工程规模：宽6—11米，总长1275.156米，城市次干路；工程地址：防城港市防城区城南新区。
3.工程施工情况：该项目于2015年4月份开工，由于种种原因，该项目没有正常施工。2018年3月防城区城投公司通知海洪公司复工，4月15日海洪公司组织管理人员及工人进场，由黄日波、谢剑明以口头形式对进场施工人员进行技术交底和三级教育，未向黄忠德提供沟槽开挖专项施工方案。
2018年4月16日海洪公司将经过公司相关人员审核、审批的沟槽方案报送给正成公司钱进湘，但监理未签字审批。
2018年4月18日，黄忠德按照海洪公司的要求，组织6名民工进场施工。按照计件的方式，每安装排污管10元/米，完工后支付工钱，开挖沟槽800元/小时。
2018年4月19日14：30黄忠德安排勾机手开挖沟槽，18：30已将排污沟槽挖好。沟槽开挖深度约为2.5米、基底宽度约1米、长约100米。开挖沟槽未放坡也无任何边坡支护措施，并在沟槽边堆放有大量开挖土方。
4.工程项目报备情况：2014年3月24日防城区发展和改革局同意城南新区铁路沿线宅基地安置点（六区至七区）项目立项；2014年4月4日取得防城区发展和改革局同意城南新区铁路沿线宅基地安置点（六区至七区）项目可行性研究报告的批复；2014年4月18日市环保局同意该项目环境影响报告；2014年5月广西三同工程勘察检测有限公司提交城南新区铁路沿线宅基地安置点（六区）路网工程岩土工程勘察报告；2014年10月12日广西银海审图有限公司提交城南新区铁路沿线宅基地安置点（六区）路网审查报告书；2014年6月16日取得《建设用地规划许可证》（地字第450603201400122号）；2015年2月13日取得《建设工程规划许可证》(建字第450603201510018号)；2017年11月3日通过城南新区铁路沿线宅基地安置点（六区至七区）项目建筑立面设计方案审查。因土地置换问题，无法办理土地证，导致未能办理工程报监、报建和施工许可等手续。
（三）防城区文昌街道附近降雨量情况：经查询防城港市气象局，防城区文昌街道最近的气象观测点是防城区地面观测站，直线距离大约2公里。根据防城区地面观测站观测记录统计，2018年4月18日至20日防城区文昌街道办附近天状况如下：无雨、小雨（2.1毫米）、小雨（0.8毫米）。其中：4月20日16时至17时的天气情况是：无雨，极大风速是7.5米/秒（4级），气温是23.4℃。
（四）专家对事故现场勘察情况及分析意见：经专家现场实地勘验“4•20”坍塌事故现场和查阅施工技术资料，形成了以下意见:
1.设计单位（广西宏业设计有限公司）：提供的设计图纸未明确沟槽开挖放坡系数，且地质情况描述与岩土工程勘察报告不符。
2.勘察单位（广西三同工程勘察检测有限公司）：提供的岩土工程勘察报告未描述岩层倾向及沟槽土方开挖的坡比建议。
3.施工单位：施工组织设计与沟槽开挖专项方案未按现场实际情况及有关施工验收规范编制，无针对性，无法指导施工。现场实际施工未按设计图纸及有关验收规范施工。
4.现场施工沟槽开挖断面过小，与设计图纸不符，且开挖过程中遇到有外倾软弱面的岩石边坡（与勘察报告不符），未及时报告有关单位。
三、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2018年4月18日08：30，海洪公司2名技术员与黄忠德等人一起在项目现场放线，10：00，黄忠德根据海洪公司提供的沟槽施工图纸（复印件）进行开挖。
2018年4月19日14：30，黄忠德安排勾机手开挖沟槽，但因现场土质太硬，改成用小的挖斗，垂直开挖沟槽，并将开挖出的土方堆放在距离沟槽边约3米的位置，堆土高度约2米。开挖沟槽的深度约2.5米深，宽0.9-1米。18：30将排污管沟槽挖好。
2018年4月20日，因排污井高度不够高，黄忠德安排4个人在原排污井的基础上，砌砖加高；吴尚存、许明德、陈某和林某、勾机手以及一个别名叫铲车仔共6人在安装排污管道。其中：陈某、林某以及铲车仔在勾槽底部安装排污管，吴尚存和许明德负责捆绑排污管，勾机手负责操作勾机将排污管吊至沟槽底部。
16：05，已安装好第一、二根管，许明德在解开捆绑第三根管钢丝绳之后回到沟槽上面。为防止勾机手将吊绳往上吊时打到人，林某、陈某两人往后退2—3米左右，吴尚存就看见沟槽原土开始出现裂缝后，立即叫林某、陈某两人赶快跑，突然间，位于第三根管沟槽南侧的原土像整块门板一样倾覆，林某、陈某两人躲避不及时被埋，其中林某被倾覆的土方埋没，陈某被土方埋到颈部，只露出头部。
（二）事故救援情况。
16：10，见到两名施工人员被坍塌土方掩埋，黄忠德立即组织其他施工人员用钩机和采取人工挖土方式自发抢救。同时施工人员吴尚存立即报警及报告业主单位。大约20分钟后，119、120、110到达事故现场，开展救援。17：05，两名工人先后被救出，经医务人员确诊遇难者已无生命特征。
事故发生后，市委、市政府领导做出指示，要求全力以赴抢救被埋人员，妥善处置善后工作，严肃查处事故原因。市安监局、市住建委以及防城区政府及相关部门、文昌街道办等单位和部门在接到事故报告后，相继赶到现场，按照职责分工开展事故救援等相关工作。
（三）善后处理情况
事故发生在“三月三”放假期间，事故发生后，防城区委、区政府主要领导高度重视，指派区政府分管安全生产副区长第一时间在现场协调建设、施工单位负责人及参与现场救援的相关单位处理善后工作并积极联系死者家属。4月22日，死者林某家属同意并签订补偿协议，补偿金额为85万元。4月22日，死者陈某家属同意并签订补偿协议，补偿金额为102万元。事故赔偿及事故现场已得到妥善处理。
（四）应急处置评估
经评估，此次事故在市本级及防城区内信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。
（三）人员伤亡和直接经济损失
事故造成2人死亡，直接经济损失187万元。
四、事故原因
（一）事故直接原因
施工单位未按设计和规范要求进行放坡施工，垂直开挖沟槽未采取支护措施；沟槽开挖断面过小，与设计图纸不符，违规在沟槽边堆放大量土方；在开挖过程中遇到有外倾软弱面的岩石边坡（与勘察报告不符），未及时报告有关单位，导致沟槽坍塌，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.该工程沟槽开挖属于危险性较大分部分项工程，海洪公司编制的沟槽开挖专项施工方案未经监理审批认可即强行施工，是造成事故发生的主要原因。
2.海洪公司工人进场未进行安全技术交底和三级安全教育，是造成事故发生的原因之一。
3.项目安全管理失控，事故发生时项目经理及安全员不到位履职，是造成事故发生的原因之一。
4.监理单位失职，总监未对沟槽开挖专项施工方案进行审核，事故发生时总监未到位履职，现场监理员履职不到位，未及时制止违规施工，是造成事故发生的原因之一。
5.设计单位提供的设计图纸未明确沟槽开挖放坡系数，且地质情况描述与岩土工程勘察报告不符，是造成事故发生的原因之一。
6.勘察单位提供的岩土工程勘察报告未描述岩层倾向及沟槽土方开挖的坡比建议，是造成事故发生的原因之一。
7.防城区城投公司违反基本建设程序，未办理质量安全监督登记手续，未取得施工许可证，就擅自提前开展施工，是造成事故发生的原因之一。
五、事故的性质
经事故调查组调查认定，防城区城南新区铁路沿线安置点（六区）路网工程工地安装排污管槽沟侧面泥土塌方事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任单位、责任人的认定及处理建议
（一）对责任单位的认定和处理建议
１.海洪公司：一是未落实安全生产主体责任，以包代管。违规将该项目的“排污管道安装施工工程”承包给黄忠德。二是项目管理失控。黄忠德在组织临时工进行排污管道沟槽开挖及排污管安装时，项目经理及安全员未到现场监管。三是未进行安全技术交底和三级安全教育。在排污管道沟槽开挖及排污管安装施工前未对劳务工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训；对沟槽开挖属于危险性较大分部分项工程也没有开展安全技术交底；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。四是生产安全事故隐患治理不到位。对施工人员管线沟槽开挖未按设计和规范要求进行放坡施工，以及垂直超深开挖沟槽又未采取支护措施的生产安全事故隐患，均没有及时落实相关措施消除事故隐患。五是与包工头黄忠德无正式书面劳务合同。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第二款、第三十八条第一款、第四十一条之规定，对事故发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由防城港市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。
2.正成公司：施工监理主体责任不落实，风险管控措施不到位。明知工程存在未取得施工许可提前开工的情况而未制止；总监未对沟槽开挖专项施工方案进行审核，事故发生时总监未到位履职；现场监理员履职不到位，未及时制止违规施工，未按监理职责有效制止和纠正，及时消除事故隐患，导致事故发生。其违反了《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》和《广西壮族自治区建筑工程安全生产管理办法》等法律法规规定，建议由防城港市住建委对该公司依法进行查处。
3.广西宏业设计有限公司：提供的设计图纸未明确沟槽开挖放坡系数，且地质情况描述与岩土工程勘察报告不符，建议由防城港市住建委对该公司依法进行查处。
4.广西三同工程勘察检测有限公司：提供的岩土工程勘察报告未描述岩层倾向及沟槽土方开挖的坡比建议，违反《岩土工程勘察规范》(GB50021-2001)和《市政工程勘察规范》(CJJ56-2012)，建议由防城港市住建委对该公司依法进行查处。
5.防城区城投公司：违反基本建设程序，未办理质量安全监督登记手续，未取得施工许可证，违反《中华人民共和国建筑法》第七条规定，建议由防城区住建局对该公司依法进行查处。责成防城区城投公司向防城区人民政府作出书面检查。
6.防城区住建局：对辖区内在建项目非法违法行为日常监管薄弱，整治不力。建议责成防城区住建局向防城区人民政府作出书面检查。
（二）对责任人的认定和处理建议
1.黄日海，海洪公司法定代表，公司总经理，不履行法定职责，安全生产主体落实不到位，没有督促检查现场安全生产并及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的相关规定，对事故的发生负有责任。建议由防城港市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对其依法进行行政处罚。
2.黄日波：海洪公司副总经理，不履行法定职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议防城港市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对其依法进行行政处罚。
3.钱进湘，正成公司监理员，为该项目现场监理员，未及时制止违规施工，未按监理职责有效制止和纠正，及时消除事故隐患，导致事故发生。责令正成公司按照本公司管理规定对其做出处理，并将处理情况书面上报市安监局、市住建委备案。
4.责令海洪公司按照本公司管理规定对曾小珊、陈宗毅、唐强、谢剑明做出处理，并将处理情况书面上报市安监局备案。
七、整改措施及建议
（一）海洪公司要强化安全生产主体责任落实。严格按照法律、法规制定各项安全管理制度和措施，严格按照国家、行业标准和设计要求编制各种施工方案，严格按照施工方案组织施工，加强安全隐患排查治理工作，加强对施工现场的安全隐患排查，对存在的安全隐患，要及时落实整改。
（二）正成公司要严格履行监理职责。严格审查施工单位的各项施工方案，加强对施工方案制订和实施过程的监督管理，严格监督施工单位的隐患排查治理工作，加大开展监理日常巡查力度，对巡查中发现的生产安全隐患，要严格按照监理程序要求，及时督促落实整改。
（三）防城区城投公司要依法履行建设单位职责，进一步落实建设项目工程安全生产责任制。加强对建设项目施工单位的安全生产工作统一协调、管理。督促施工单位深入开展一次全员安全生产教育培训，增强从业人员安全意识；组织开展一次全项目工地范围内的安全隐患大排查，严格执行隐患排查治理“2个3+1”制度，对存在的安全隐患问题做好清单式整改清号，确保项目施工建设安全。
（四）防城区住建局要强化行业监管职责。防城区建设行业主管部门要严格落实安全生产监管职责，督促行业领域内各责任主体单位落实安全生产责任制，加强对施工企业和施工现场的安全监管，开展非法违法行为及隐患排查专项治理检查工作，尤其针对此次事故中暴露的专项施工方案和施工中存在的安全隐患，做好督促落实整改措施，确保整改落实到位，防范措施到位，避免此类事故再次发生。
防城港市人民政府
“4•20”土方坍塌事故调查组
2018年7月6日