废钢装载事故致1人死亡!淮安军骉起重吊装搬运有限公司“2019.7.15”车辆伤害生产安全事故调查报告

2019年7月15日上午10点50分左右,在古清口街道辖区内,日照程皓机械工程有限公司在使用抓机进行装载作业时,发生一起事故,造成1名工人死亡。

一、事故发生单位及死者基本情况
1.日照程皓机械工程有限公司(以下简称程皓机械):该公司成立于2019年2月1日。统一社会信用代码:91371103MA3P4FBF0U。经营范围:机械设备安装、检修(特种设备除外);机械设备租赁(特种设备除外);基础工程、土石方工程、土建工程;普通货物运输,货运代理,货物装卸、搬运服务;废旧金属回收、加工;劳务服务(劳务派遣及其他前置许可事项除外);建筑劳务分包;人力资源管理咨询服务。注册资本:500万元。公司地址:山东省日照市岚山区安东卫街道西街社区。法定代表人:赵光爱。
2.淮安军骉起重吊装搬运有限公司(以下简称淮安军骉):该公司成立于2017年7月7日。统一社会信用代码:91320804MA1PC3EK86。经营范围:设备起重安装、装卸搬运服务,工程机械设备租赁,房屋建筑工程施工,建筑材料(不含危险品及易制毒品)销售。注册资本:100万元。公司地址:淮安市淮阴区袁集乡(现古清口街道)干庄村干庄组。法定代表人:程培军。
3.日照钢铁有限公司(以下简称日照钢铁):该公司成立于2003年3月21日。统一社会信用代码:91371100747809801F。经营范围:废钢加工,生产、销售普碳钢、低合金钢与其它连铸方坯及其副产品,普通商品进出口(不含进口商品的分销业务)。注册资本:10000万元。公司地址:山东省日照市岚山区滨海路600号。法定代表人:闫秀训。
4.江苏博晟港业有限公司(以下简称博晟港业):该公司成立于2018年2月13日。统一社会信用代码:91320804MA1W48KJ48。经营范围:货运港口服务,道路普通货运,货物装卸搬运,货物仓储(不含危险品及易制毒品)服务,物业管理,化工产品、建材(以上不含危险品及易制毒品)、机电设备、金属制品销售,汽车租赁,自营和代理各类商品及技术的进出口业务(国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外)。注册资本:20000万元。公司地址:淮安市淮阴区袁集乡(现古清口街道)工业集中区。法定代表人:崔恩海。
5. 高阳:男,身份证号码:320821198907140172,为淮安军骉涉事翻斗车驾驶员。
6. 死者:王磊,男,身份证号码:371102199603122917,日照市岚山区虎山镇南李家村人。生前为程皓机械的驾驶员。
二、事故发生工程有关情况
事故发生地点在博晟港业院内。
博晟港业虽然在法律上为独立法人,但实际上为日照钢铁的下属单位,日照钢铁用博晟港业的场地来运送钢材。
日照钢铁与程皓机械于2019年4月14日签订了《淮安港口抓钢机司机业务承揽合同》,约定程皓机械为日照钢铁在博晟港业的2台抓钢机配置4名司机,日照钢铁支付9900元/人/月给程皓机械。程皓钢铁配置的4名司机分别为:郭优、郭政龙、马群、王磊。
日照钢铁与淮安军骉于2019年5月1日签订了《淮安港口业务承揽合同》,约定淮安军骉的作业范围为“废钢倒运、装载机零活、抓钢机零活”。
淮安军骉与程皓机械在博晟港业内进行交叉作业,正常作业流程为,淮安军骉的翻斗车从港口满载废钢后开至博晟港业废钢堆料场,自卸废钢后,由程皓机械的抓机进行码垛。
三、事故发生经过及应急救援情况
2019年7月15日上午8点多,淮安军骉的翻斗车驾驶员高阳将翻斗车开至盐河码头边装废钢。10点多,车装满了废钢,开往博晟港业废钢堆料场,此时,程皓机械的驾驶员王磊操作抓机正在码垛。高阳按了一下喇叭(根据平时的作业习惯,按喇叭的意思就是问抓机驾驶员将翻斗车停到哪里卸货),王磊用手指了一下他身边的空地,于是高阳就把车开到王磊旁边的空地上,停在抓机的北面。车停好后,高阳留在驾驶室里,然后把翻斗车后篓子开关打开,左手握着操作杆,把后篓子从前到后掀起来,准备开始卸废钢。一开始作业时车篓子里面的废钢压块把车篓子后门给堵住了,导致卸不了。高阳就把车停在那边。过了十几秒,高阳看见抓机驾驶员用抓机爪子伸至翻斗车后篓子里弄压块(目的是抓走卡住的压块好让其它压块顺利地卸下来)。此时高阳就回过头朝前看,防止车上的货物卸掉之后车向前冲。高阳忽然感觉翻斗车抖了一下,然后车就朝左边翻倒下去了。倾倒的翻斗车压在了抓机的驾驶室上,王磊被压,当场死亡。高阳从翻斗车驾驶室窗户爬出来。
事故发生后,现场人员立即报警。接报后,区应急局、公安局立即赶赴现场,并于后期组织专家再次对现场进行勘验。
四、技术专篇
根据专家的意见:
1.涉事运输车辆(翻斗车)为中国重汽集团生产的前四后八豪瀚型自卸车,载重量31T,卸载方式为后翻,车牌号为:皖C62355。
2.涉事装载车辆(抓机)为力士德工程机械股份有限公司生产的液压挖掘机(山东省临沭县),型号:SC240.8LC,车牌号为:厂车W131-03。
3.根据《关于做好目录调整阶段场(厂)内专用机动车辆安全监察相关工作的通知》(国家质检办特〔2010〕200号):“《制造许可规则》许可范围中未列入《目录》的设备(以下简称非厂车设备),如挖掘机、装载机、铲运机和挖掘装载机等,不再实施特种设备制造许可”、“ 非厂车设备相关作业人员,自本文发文之日起不再纳入考核发证范围,原取得的《特种设备作业人员证》,在证书有效期满后自动失效”,装载机属于非厂车设备,操作人员不需要持《特种设备作业人员证》。
4.涉事运输车辆驾驶员,高阳,男,取得C1驾驶证。根据《机动车驾驶证准驾车型分类代号》规定,大型货车驾驶证为B2。中国重汽集团豪瀚型自卸车属于大型货车。
5.涉事挖掘机司机,王磊,男,5-6年挖掘机操作经历。
6.博晟港业的废钢堆料场(出事地点)地面平坦,表面经过了硬化处理。
7.翻斗车位于抓机的北面,车头朝西,向东自卸;抓机位于翻斗车的南面。翻斗车在抓机作业半径内停留作业。
8.翻斗车依靠液压缸支撑倾倒物料,液压缸(为伸缩式液压缸),驾驶员高阳,将30T废钢进行后翻卸车操作时(满载操作),将液压缸升到最高处,整个车辆的重心处于高位,极不稳定;抓机驾驶员王磊,用抓机抓爪抓堵在车厢口的废钢,抓机抓臂从侧面给车厢一个向左的力,以上两点导致翻斗车车厢失稳,最终侧翻,砸向左边的抓机。
五、管理专篇
1.根据当天作业情况,淮安军骉与程皓机械在同一作业区域作业,互相可能危及对方安全,但双方未签订安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施,也未指定专职安全生产管理人员进行沟通与协调。
2.淮安军骉,配备的安全生产管理人员,不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;未制定翻斗车作业规程;隐患排查治理工作未扎实开展,且未如实记录隐患排查治理情况(至事故发生前,仅有一张纸,5、6、7月份共有6次检查记录,没有检查内容,检查情况均为合格);未制定安全生产责任制,以上种种表明该单位未落实安全生产主体责任。
3.朱子军,作为淮安军骉在博晟港业实际作业地的现场负责人,未经安全生产教育培训,不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;对于员工的安全生产教育培训不到位,以日照钢铁的安全生产培训来代替企业的内部培训;隐患排查治理工作流于形式,对于交叉作业现场长期存在的无人进行专门检查、协调的问题长期放任。
4.淮安军骉安全员周相东,未经安全生产教育培训,不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;在日常检查中,未能查出驾驶员高阳无B2驾驶证的情况,导致无证驾驶问题长期存在,也未能及时排查出翻斗车在抓机作业半径内作业的问题(该问题也是长期存在),导致作业现场混乱,无人指挥和协调。
5.程皓机械,隐患排查治理工作流于形式,仅安排安全员一个月来一天到博晟港业对安全生产工作进行检查,导致隐患排查治理工作不细不实,无法真正排查到隐患。
6.马东,作为程皓机械的安全生产负责人,没有安全生产检查记录,也未参与过安全生产检查,导致对于作业现场的状态无法掌握,隐患排查治理工作形同虚设。
7. 王金福,作为程皓机械的安全员,没有履行好安全生产管理人员的职责,对于翻斗车在抓机半径内作业的问题未掌握未查实。
六、事故发生原因分析
(一)直接原因
1. 在翻斗车满载的情况下,高阳将液压缸升到最高处,车辆的重心处于高位,极不稳定,后侧翻,是事故发生的直接原因之一。
2. 王磊用抓机抓手抓卡在翻斗车后篓的压块,给了不稳定的翻斗车一个外力,是事故发生的直接原因之二。
3. 翻斗车停留在抓机作业半径内进行停车卸货作业,是事故发生的直接原因之三。
(二)间接原因
1.淮安军骉与程皓机械在同一作业区域作业,互相可能危及对方安全,未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施,也未指定专职安全生产管理人员进行沟通与协调,是事故发生的间接原因之一。
2. 淮安军骉,未落实安全生产主体责任,教育培训流于形式,配备的人员不具备安全生产知识和管理能力,对隐患长期放任,是事故发生的间接原因之二。
3. 程皓机械,将作业场所的管理完全地托付给作业人员,无法保证安全作业,安全管理存在较大漏洞,是事故发生的间接原因之三。
4. 高阳,不具备开翻斗车的资质,在抓机作业半径内作业,是事故发生的间接原因之四。
七、事故性质
经调查,该事故是一起车辆伤害生产安全事故,死亡一人,属于一般事故。事故造成直接经济损失预计约120万元(不含罚款)。
八、事故责任认定及处理意见
1. 高阳,无资质作业,违章作业,在此事故中负有直接和主要责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关追究刑事责任。
2.淮安军骉,未与程皓机械签订安全生产管理协议,未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施,也未指定专职安全生产管理人员进行沟通与协调,对于高阳无资质作业问题未查实,放任交叉作业过程中的违章操作行为,对事故发生负有责任,建议由区应急管理局按照《安全生产法》第一百条零九条处以罚款。
3.朱子军,隐患排查治理工作开展不力,对员工教育培训不到位,对事故发生负有一定责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关追究刑事责任。
周相东,未认真开展隐患排查治理工作,使存在的隐患未得到有效控制和解决,对事故发生负有一定责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关追究刑事责任。
4.程皓机械,未与淮安军骉签订安全生产管理协议,未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施,也未指定专职安全生产管理人员进行沟通与协调,放任交叉作业过程中的违章操作行为,对事故发生负有责任,建议由区应急管理局按照《安全生产法》第一百条零九条处以罚款。
马东,未开展隐患排查治理工作,对事故发生负有一定责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关追究刑事责任。
5.王金福,对于翻斗车在抓机半径内作业的问题未掌握未查实,对事故发生负有一定责任,涉嫌重大责任事故罪,虽然该单位只安排其一个月来一天至作业现场进行安全生产检查,让其立即查出隐患也不太现实,但鉴于此事故中翻斗车在抓机作业半径内作业已经是一种习惯一种常态,王金福在几次检查中,应当能查到违章作业的事实,故建议由司法机关追究刑事责任。
博晟港业,因在此事故中,只是借用场地给淮安军骉和程皓机械,且事故发生并非因场地原因造成,故在此事故中不负有责任。
6.日照钢铁,与淮安军骉和程皓机械签订了承揽合同,并签订了职业健康与安全管理协议书,且派了管理人员进行统一协调管理,因日照钢铁是包发方,虽然需要统一协调管理,但履行安全生产责任的主体仍为承包方,因此发包方已履行了签订安全生产管理协议和统一协调管理的职责,故在此事故中不负有责任。
7.古清口街道及其安监站和分包人员,因违章作业存在现场临时性,日常的安全检查难以发现。但作为挂钩分包人员,应当发现博晟港业内增加的两个生产经营单位,加强监管或向上级报告。挂钩分包人员履职不力,建议区纪委监委进一步调查处理。
8.交通运输局,对港口负有监管责任,建议区纪委监委进一步调查处理。
九、下一步的整改意见
1.淮安军骉和程皓机械,要吸取事故教训,并对照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规,履行好安全生产主体责任,特别是在跟其它生产经营单位在同一区域作业或其它交叉作业时,要在签订安全生产管理协议的同时,指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调,切实落实安全生产主体责任。
2. 淮安军骉和程皓机械在日后的生产经营活动中,必须依法依规建立起安全生产责任制和规章制度,古清口街道要对其进行督查。
3. 古清口街道要将此事故报告通报辖区企业,提醒企业履行安全生产主体责任,并切实落实好发包行为排查整治工作。
各有关部门于本报告通报后60日内,将有关整改情况报区应急管理局备案。