徐州金力建材有限公司 “7·19”窒息事故调查报告

2019年7月19日22时17分许，徐州金力建材有限公司仓库内，发生一起窒息事故，导致1人直接死亡。
一、事故地点、相关单位和死亡人员概况
（一）事故地点
事故发生在徐州金力建材有限公司西线原料仓库内。
（二）事故相关单位概况
1、徐州金力建材有限公司（事故发生场所）
该公司成立于2011年03月14日，统一社会信用代码：91320312570377491N，法定代表人：金连栋，注册资本：4000万元整，注册地址：徐州市铜山区柳泉镇镇北村，经营范围：商品混凝土、干混砂浆制造、销售，铁矿石、球团、水渣加工、销售，球磨铸管、钢坯、铸造件、黄沙、水泥、石子、钢材、石灰、焦炭、铁矿砂、铁精粉销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2、涉事车辆及驾驶员
涉事车辆：中国重汽豪沃牌重型半挂牵引车，车牌号苏CGY687(红色)， 拖挂重型半挂车，车牌号苏CK709挂。车主：杨陈洋，男，27岁，身份证号：3203*****412，家庭住址：徐州市铜山区柳泉镇山西杨村人。驾驶员：杨雷，A2驾驶证，男33岁，身份证号3203****6016，家庭住址：徐州市铜山区茅村镇茅村村人。
3、死亡人员概况
死者米志翔，徐州金力建材有限公司过磅员，男20岁，身份证号：3203****01X，家庭住址：徐州市贾汪区天鼎华府13-2-202室。
二、事故经过
       2019年7月19日，驾驶员杨雷受车主杨陈洋雇用，驾驶车牌号苏CGY687 (红色) 中国重汽豪沃牌重型半挂牵引车，从山东拉来石子送到徐州金力建材有限公司。当天晚上22时许，杨雷驾驶苏CGY687牵引车过完磅，死者米志翔让杨雷开到仓库里卸石子。22时12分，杨雷驾驶着苏CGY687牵引车进入原料仓库放石子的地方，车停好后，车头朝北。随后，米志翔也进入仓库，站在车的西侧偏南处。紧接着，杨雷下车上到车厢里去解掉盖布，放入驾驶室。22时16分，杨雷从驾驶室下来之后，看到米志翔，并从其身边经过未交流，然后从车西侧经车尾到车东侧将挂斗的偏门销子打开，米志翔走到车头处顺爬梯上到车厢里检查石子质量。22时17分，杨雷从车东侧到车后把气顶阀升起，车厢里的米志翔随着车上的石子一起从打开销子的一侧（东侧）卸下并被埋入石子堆。货卸完杨雷把车倒出，开到大门口过磅，发现米志翔不在磅房，开始等待，反复寻找并拨打米志翔的手机，最后在卸石子的地方听到了手机铃声，就赶紧报警，又联系了120，然后就和几个驾驶员一起挖人，随后110、120的相关人员赶到现场，根据手机铃声，最终在石子堆里把米志翔挖出，经120医护人员检查确认米志翔已经死亡。区应急管理局、公安局接到报告后，立即组织人员赴现场，对事故现场采取警戒、保护等措施，防止证据灭失。

（公众号的规则，需要300字？！）2019年7月19日，驾驶员杨雷受车主杨陈洋雇用，驾驶车牌号苏CGY687 (红色) 中国重汽豪沃牌重型半挂牵引车，从山东拉来石子送到徐州金力建材有限公司。当天晚上22时许，杨雷驾驶苏CGY687牵引车过完磅，死者米志翔让杨雷开到仓库里卸石子。22时12分，杨雷驾驶着苏CGY687牵引车进入原料仓库放石子的地方，车停好后，车头朝北。随后，米志翔也进入仓库，站在车的西侧偏南处。紧接着，杨雷下车上到车厢里去解掉盖布，放入驾驶室。22时16分，杨雷从驾驶室下来之后，看到米志翔，并从其身边经过未交流，然后从车西侧经车尾到车东侧将挂斗的偏门销子打开，米志翔走到车头处顺爬梯上到车厢里检查石子质量。22时17分，杨雷从车东侧到车后把气顶阀升起，车厢里的米志翔随着车上的石子一起从打开销子的一侧（东侧）卸下并被埋入石子堆。货卸完杨雷把车倒出，开到大门口过磅，发现米志翔不在磅房，开始等待，反复寻找并拨打米志翔的手机，最后在卸石子的地方听到了手机铃声，就赶紧报警，又联系了120，然后就和几个驾驶员一起挖人，随后110、120的相关人员赶到现场，根据手机铃声，最终在石子堆里把米志翔挖出，经120医护人员检查确认米志翔已经死亡。区应急管理局、公安局接到报告后，立即组织人员赴现场，对事故现场采取警戒、保护等措施，防止证据灭失。

三、相关事项调查情况
1、徐州金力建材有限公司过磅员米志翔(死者)，安全意识淡薄，未与驾驶员进行沟通，在驾驶员进行卸载准备时冒险上车进行检查。
2、车辆驾驶员杨雷，安全意识淡薄，在无人指挥、无法确保安全的情况下，在卸车前未对车辆周边认真仔细地观察，冒险作业。
3、徐州金力建材有限公司现场负责人邢顺新，未履行安全生产法定职责，工人上班时，未安排安全管理人员进行管理。
4、徐州金力建材有限公司主要负责人单德强，未履行安全生产法定职责，未认真组织对所属人员安全生产教育培训，未及时消除生产安全事故隐患。
5、徐州金力建材有限公司作为事故发生场所，未对进出车辆进行有效地安全管理，驾驶员卸货时未安排专人进行指挥和管理，没有认真排查事故隐患，且仓库作业现场也没有操作规程。
四、事故原因及性质
（一）直接原因：
1、死者米志翔，徐州金力建材有限公司过磅员，安全意识淡薄，未与驾驶员进行沟通，在驾驶员进行卸载准备时冒险上车进行检查，导致事故发生,是该起事故的直接原因。
2、驾驶员杨雷安全意识淡薄，未能预见危险存在，在无人指挥、无法确保安全的情况下，未认真进行观察冒险作业，导致事故发生,是该起事故的直接原因之一。
（二）间接原因
徐州金力建材有限公司作为事故发生场所，未对进出车辆进行有效地安全管理，驾驶员卸货时未安排专人进行指挥和管理，没有认真排查事故隐患，且仓库作业现场也没有操作规程。是造成这起事故的间接原因。
（三）事故性质
该事故是一起因安全管理不到位，工人安全意识淡薄、违章冒险作业，造成的一般生产安全责任事故。
五、事故责任人及责任单位处理建议
1、米志翔，徐州金力建材有限公司过磅员，安全意识淡薄，未与驾驶员进行沟通，在驾驶员进行卸载准备时冒险上车进行检查， 是该起事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。
2、杨雷，涉事车辆驾驶员，安全意识淡薄，未能预见危险存在，在无人指挥、无法确保安全的情况下，冒险卸货作业导致事故发生,是该起事故发生的直接原因之一，对事故发生负有直接责任，建议将杨雷移交公安机关处理。
3、邢顺新，徐州金力建材有限公司现场负责人，未履行安全生产法定职责，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议区应急管理局对其处5000元人民币的罚款。
4、单德强，徐州金力建材有限公司主要负责人，未履行安全生产法定职责，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议区应急管理局对其处4000元人民币的罚款。
5、徐州金力建材有限公司，作为事故发生场所，未对进出车辆有效地安全管理，在重要场所仓库内未安排专人检查指挥卸货，没有认真排查事故隐患，且仓库作业现场也没有操作规程，是造成这起事故的间接原因。对事故发生负有一定责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，对该公司处人民币20万元的罚款。
六、事故教训及防范措施
（一）徐州金力建材有限公司应严格遵守《安全生产法》等法律法规的规定，健全安全管理制度，加强生产现场安全管理，完善场内操作规程，加强对进场车辆和人员的安全管理，将事故隐患消除在萌芽状态。
（二）柳泉镇政府要深刻吸取事故教训，真正认识到辖区内安全生产方面存在的差距和问题，进一步增强做好安全生产工作的紧迫感、危机感和责任感，牢固树立“生命至上、安全发展”的理念，按照安全生产属地管理原则，全面开展安全生产大检查，严格落实安全隐患整改闭环，避免和预防类似事故再次发生。