新余钢铁集团有限公司第一炼铁厂“7·28” 灼烫一般事故调查报告

2019年7月28日8时左右，新余钢铁集团有限公司（以下简称新钢公司）第一炼铁厂（以下简称新钢一铁厂）9#高炉热渣岗位员工在清渣时发生一起灼烫事故，造成1人受伤，经新钢医院全力医治，伤者于2019年8月13日9：30医治无效死亡，直接经济损失约100万元。

一、事故单位概况

      新钢一铁厂位于新钢公司3号地创先路以南、创誉路以北，是新钢公司新生产区域的重点生产单位，现有员工526人，设两科一室，5个生产车间，39个班组。拥有江西省内最大的两座2500立方米高炉，设计年产生铁420万吨。 

二、事故发生、抢救过程及上报情况

（一）事故简要经过和抢救过程

      2019年7月28日7时43分,新钢一铁厂9#炉晚班热渣工启动北渣处理设备，作出铁准备工作。早班热渣班班长廖新球开完班前会，独自去巡检北渣处理设备。7时53分，廖新球从北渣现场打电话给主控室操作工李宗文，通知操作工周祥武来北渣处理设备作业后，廖新球独自到过滤器南面，跨过栏杆站在松软的渣子上用钢钎捅过滤器轴承上的结渣（过滤器当时在运转，站立位置下面是水沟），不慎滑落坠入回水沟中（回水沟水温约63℃，水深约450mm），廖新球立即爬起来，脱掉身上的衣服，走到过滤器北侧平台。此时周祥武到现场，发现廖新球烫伤后，立即打电话报告车间主任胡小刚，胡小刚赶到现场后立即拨打了120急救电话并组织人员将伤者护送到新钢医院，经新钢医院近17天的全力医治，廖新球于2019年8月13日医治无效死亡。

（二）事故报告情况

2019年8月13日，新钢公司将事故情况向市应急管理局报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况

廖新球，男，51岁，新钢一铁厂员工，汉族，身份证号：xxx，高炉运转工技师。

（二）直接经济损失情况

此次事故直接经济损失约100万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

     新钢公司一铁厂廖新球在处理9#高炉北渣过滤器上的结渣时，在过滤器未停止运转的情况下，跨越安全护栏站在松软的渣子上，违章进行清渣作业，不慎滑落坠入回水沟，造成烫伤，经医治无效导致死亡。

（二）间接原因

1、反“三违”工作开展不深、不实、不严，在查出的“三违”中违反操作规程的较少；安全检查不到位，未发现员工清渣作业违章现象。

2、风险辨识管控措施流于形式，对辨识出的危险有害因素未能采取切实可靠的风险管控措施。

3、操作规程、管理制度落实不到位，对于间歇性作业设备必须停机、断电、双挂牌、危险作业监护等执行不严。

4、隐患排查不到位，未排查出在过滤器清渣作业中可能存在发生坠落事故的安全隐患。

5、设备本质安全保证不了，造成过滤器结渣，需要人工清理，且清理未搭设可靠的站位平台。

6、安全培训教育不到位，员工甚至班组长安全意识淡薄，明知违章硬要冒险蛮干。

7、工贸企业专项整治和“打非治违”百日行动工作虽进行了动员部署，但车间、班组落实不到位。

（三）事故性质

经调查组认定，新余钢铁集团有限公司第一炼铁厂“7·28”灼烫一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议

（一）建议免予追究的人员

廖新球，男，新钢一铁厂员工，在过滤器未停止运转的情况下，跨越安全护栏站在松软的渣子上，违章进行清渣作业，对本起事故负主要责任，鉴于在事故中已死亡建议不予追究。

（二）对新钢一铁厂有关人员的处理建议

1.付华华，男，新钢一铁厂9#高炉车间副主任兼安全员，对本车间的危害辨识、管控措施工作不到位；监督员工执行操作规程不到位；隐患排查不彻底；“反三违”工作落实不力；对员工的安全培训教育不到位，对本起事故负管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政警告处分。

2.胡小刚，男，新钢一铁厂9#高炉车间主任，组织本车间危害辨识、管控措施工作不到位；组织本车间隐患排查不到位，未消除设备安全隐患；组织本车间安全培训教育不到位；贯彻执行上级指示要求不到位，对本起事故负管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记过处分。

3.邵新敏，男，新钢一铁厂副厂长。监督检查车间、班组的危害辨识、隐患排查和安全培训不到位，安全生产反“三违”工作开展不力，对本起事故负领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的规定，建议给予行政警告处分。

4.熊佐恒，男，新钢一铁厂厂长。作为公司安全生产第一责任人，未有效落实《安全生产法》赋予的职责，督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时有效消除生产安全事故隐患，对本起事故负领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项规定，建议给予行政警告处分，并建议由新余市应急管理局处58328元罚款（上一年度年收入30％）。

（三）对事故发生单位的处理建议

新钢公司，落实安全管理制度和操作规程不到位，隐患排查不彻底，未能及时发现并消除事故隐患，对本单位员工的安全生产教育和培训不到位，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定，建议由新余市应急管理局对新钢公司处以30万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）新钢一铁厂要严格落实各项管理制度、督促员工遵守操作规程，扎实深入的开展反“三违”工作，严厉查处各种违规尤其是违反操作规程行为，杜绝各类违章作业。

（二）新钢一铁厂要进一步加强危险有害因素的辨识力度，并采取切实有效措施，提高风险管理水平。

（三）新钢一铁厂要加大隐患排查力度，强化员工作业行为和现场设备的安全检查工作。

（四）新钢一铁厂要进一步提高设备本质安全，对过滤器进行改造，消除安全隐患，改善操作人员作业环境。

（五）新钢一铁厂要强化安全生产培训教育，勇于探索，改进安全培训教育方式方法，提高员工的安全意识。

（六）新钢公司要将本起事故通报全公司，组织员工学习，举一反三，吸取教训，警钟长鸣，提高员工的安全意识，同时要扎实有效的开展工贸企业专项整治和“打非治违”百日行动工作，严厉查处非法违法行为，防范生产安全事故的发生。