【事故报告-中毒窒息】炼铁厂在检修BPRT煤气管道作业过程中发生一起中毒窒息事故
2020年3月28日20时35分左右，威远经开区成渝钒钛科技有限公司炼铁厂在检修BPRT煤气管道作业过程中发生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，事故直接经济损失约190万元。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。
一、事故概况
（一）死者基本情况
姓名：潘用棋，身份证：511024************，住址：连界镇盘古村14组14号，参加工作时间：2003年1月1日， 工种：动力钳工维修工。
姓名：雷孝斌，身份证：511024************，住址：连界镇狮子街22幢401号，参加工作时间：2017年8月2日，工种：动力钳工维修工。
（二）事故发生单位情况
成渝钒钛科技有限公司，住所：威远县连界镇解放街；统一社会信用代码：915110007274474875（有效期至2036年9月4日）；法定代表人：王劲；首席执行官（CEO）：代宾；类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；经营范围：钒钛矿烧结、钒钛矿冶炼、提钒炼钢、钒加工、钢压延加工；氧气（包括液氮）、氩气（包括液氩）、液氮、煤气生产；自产产品销售。
（三）现场勘查情况
根据威远县公安局提供的《现场勘验笔录》，事故发生现场位于四川省威远经开区成渝钒钛科技有限公司炼铁厂检修车间BPRT工序，坐北朝南，东邻变电站，西邻喷煤车间，北邻高炉热网布袋工序，南邻槽下皮带运输线。
现场勘验发现，检修车间BPRT工序东西长84米、南北宽22米。南墙上距东端2.2米处有一卷帘门，宽3.6米，呈打开状；卷帘门西侧3.7米处有窗1扇，窗宽2.2米、高2米，呈关闭状。室内距东墙14.2米、距南侧水泥柱1.4米处堆放有备件，备件对应东侧1.4米处有透平机盖1个，备件与透平机盖之间形成一南北走向的过道，过道地面为水泥地面，地面为空。备件北端东侧有一铁梯，铁梯第一级阶梯对应西侧下方地面上有口罩1个，备件西侧有一呈南北走向的过道，过道地面为水泥地面，地面为空。备件西侧有一呈南北走向的管道，管道北端距北侧水泥柱0.45米，距地面1.3米处有人孔1个，人孔直径为0.6米，呈打开状。
炼铁厂检修车间BPRT工序东墙中段室外侧装有眼镜阀1个。炼铁厂检修车间BPRT工序南墙室外侧由东至西依次为过滤器、备件库。备件库东南角有一单扇铁门，呈关闭状，门对应南侧有一南北长7.5米、东西宽3.7米的水泥坝，水泥坝地面为空。
现场勘验未发现其他异常现象。
（四）现场示意图
（一）事故发生经过
成渝钒钛科技有限公司炼铁厂于2020年3月26日开始休风检修，26日开始对BPRT1#机常规检查，喷煤电机保养，喷煤阀门改造，28日BPRT1#机检修完毕，准备对BPRT2#机进行检修。
28日8时，潘用棋（动检组副班长）、雷孝斌（维修工）开始对BPRT2#机进行更换液压油作业，19时左右潘用棋、雷孝斌完成了当天的更换液压油的工作，开始收捡油桶打扫现场，钟巍（检修车间检修运行工长）得知BPRT2#机检修完成后便到BPRT中控室（上图所示“值班室”）做启机准备，等待调度室通知复风，19时30分左右潘用棋、雷孝斌打扫完毕现场后到达BPRT中控室休息，19时50分左右王世伟（热风布袋工长）接到陈建（设备技术科副科长）电话通知：总调度室通知要求开启7#高炉煤气总管眼镜阀，引入外网煤气，王世伟于20时08分电话告知宾秀辉（BPRT班长）该工作事项，宾秀辉向钟巍汇报，钟巍随即安排宾秀辉关闭BPRT2#机出入口眼镜阀和蝶阀，20时09分宾秀辉在BRPT中控室通过“成渝钒钛2#BPRT控制系统”关闭BPRT2#机出入口眼镜阀和蝶阀，20时10分左右王世伟通过电话确认（得到BPRT中控室、总调度室同意）可以开启7#高炉总管煤气眼镜阀、蝶阀，20时20分王世伟和张建明（热风布袋操作工）到达布袋管网阀门操作箱，由张建明按下7#高炉总管煤气眼镜阀、蝶阀开启按钮，20时22分左右7#高炉煤气总管完全开启向各分支管道输送煤气（含BPRT2#机分支管道），20时30分潘用棋、雷孝斌在BPRT中控室填写了联系票，就从BRRT中控室南边检修通道离开现场（该通道不属于安全通道，安全通道为上图值班室左侧公路旁通道），20时38分左右BPRT中控室煤气报警仪开始报警（报警值约100PPM），钟巍发现报警仪报警后便让宾秀辉再次操作2#控制系统的夹紧按钮，然后通知毛羽（动检组班长）到BPRT中控室，20时45分毛羽到达BPRT中控室和钟巍背上空气呼吸器到BPRT厂房内开始排查，21时左右钟巍、毛羽到达BPRT2#机平台楼梯上时发现潘用棋、雷孝斌趴在BPRT2#机地面楼梯口（上图所示楼梯）。
（二）抢救经过
钟巍和毛羽发现潘用棋、雷孝斌后，便把2人抬到通风口，将潘用棋、雷孝斌的衣服解开、裤袋松开做胸外按压，21时30分左右钟巍拨打石剑（成渝钒钛科技有限公司炼铁厂安全环保科科长）电话报告事故情况，21时32分石剑到达事故发生现场后拨打120急救电话和厂区内部煤气救护组电话，21时42分威远县第三人民医院救护车到达事故发生现场对潘用棋、雷孝斌进行现场施救，潘用棋经抢救无效于2020年3月28日22时15分死亡（诊断：呼吸心跳停止，死亡原因：一氧化碳中毒），雷孝斌经抢救无效于2020年3月28日22时17分死亡（诊断：呼吸心跳停止，死亡原因：一氧化碳中毒）。
（三）事故报告情况
2020年3月28日21时30分石剑接到钟巍电话后立即向吴宁（成渝钒钛科技有限公司安全环保科科长）拨打电话报告事故情况，吴宁接到报告后向杨俊良（成渝钒钛科技有限公司安全环保处处长）报告事故情况，杨俊良接到报告后向肖建华（成渝钒钛科技有限公司首席运营官）报告事故情况，肖建华接到报告后向代宾（成渝钒钛科技有限公司首席执行官）报告事故情况。潘用棋、雷孝斌经抢救无效死亡后，杨俊良通过电话分别向威远县应急管理局、威远经开区报告了事故情况。
（四）善后处理情况
1、成渝钒钛科技有限公司于2020年3月30日与姚秀英（雷孝斌家属）签订《关于处理成渝钒钛科技有限公司员工雷孝斌工亡善后事宜的协议》。
2、成渝钒钛科技有限公司于2020年3月30日与王秀清、付云华（潘用棋家属）签订《关于处理成渝钒钛科技有限公司员工潘用棋工亡善后事宜的协议》。
2名死者善后工作均已处理完毕，秩序稳定。
三、事故原因及性质
事故发生后，由炼铁厂技术科牵头，钟巍现场负责，对煤气泄漏点进行排查，排查发现BPRT2#机出口眼镜阀煤气泄漏，3月29日1时左右陈建通知王世伟切断7#高炉煤气总管眼镜阀，切断之后毛羽开启BPRT2#机内网氮气吹扫装置，7时左右管内煤气吹扫完成（PPM20安全值），随后毛羽和动检组人员开启BPRT2#机眼镜阀人孔发现眼镜阀上有积灰、部分胶圈损坏，毛羽便背上空呼器进入眼镜阀人孔进行清理积灰和更换损坏胶圈，更换完成后对夹紧装置进行了调整，用塞尺对眼镜阀的密闭可靠性进行了检验，检验结果为密闭性合格。
（一）直接原因
1、成渝钒钛科技有限公司炼铁厂未对煤气管道隔断装置眼镜阀进行定期维护保养保证其处于适用状态，眼镜阀内有积灰，且胶圈损坏严重，煤气进出口眼镜阀板（芯）密封面未完全咬合，导致从7#高炉煤气总管分支至BPRT2#机的煤气泄漏后窜至透平机，经人孔（透平机待检修，其人孔处于开启状态）溢出致BPRT厂房煤气聚集，造成违规从BPRT厂房经过的潘用琪、雷孝斌煤气中毒窒息死亡。
2、潘用琪（死者）、雷孝斌（死者）安全意识淡薄，违反操作规程，作业完成后未按《炼铁厂安全操作规程》要求走安全通道撤离现场，违规从BPRT厂房内通过，导致自身处于煤气聚集区域，造成煤气中毒窒息死亡。
（二）间接原因
1、成渝钒钛科技有限公司炼铁厂在BPRT启机复风前，未对现场煤气设施、系统是否具备送煤气条件进行确认。
2、成渝钒钛科技有限公司炼铁厂BPRT中控室安全管理人员对潘用琪、雷孝斌违规从BPRT中控室经厂房通过的行为未进行有效制止。
3、成渝钒钛科技有限公司炼铁厂对职工的安全教育培训不到位，职工安全意识不强，自保互保意识差。
（三）事故性质
经现场勘验、调查取证认定：成渝钒钛科技有限公司“3·28”死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对有关责任人和责任单位提出如下责任划分及处理建议。
（一）对事故单位相关责任人的责任认定及处理建议
1.潘用琪（死者）违反操作规程，作业完成后未按《炼铁厂安全操作规程》走安全通道撤离现场，导致事故发生，应对此次事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.雷孝斌（死者）违反操作规程，作业完成后未按《炼铁厂安全操作规程》走安全通道撤离现场，导致事故发生，应对此次事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
3.钟巍（成渝钒钛科技有限公司炼铁厂检修车间检修运行工长）未依法履行安全生产管理职责，对潘用琪、雷孝斌违反操作规程从BPRT中控室经厂房通过的行为制止不力，对BPRT启机复风前，现场煤气设施、系统是否具备送煤气条件识别不到位，导致事故发生，应对此次事故负重要责任。建议公司按内部有关规定处理。
4.田通强(成渝钒钛科技有限公司炼铁厂厂长)未依法履行安全生产管理职责，检查本单位的安全生产状况不力，未能及时排查出生产安全事故隐患；未及时纠正和制止职工违反操作规程的行为；对本单位职工安全生产教育和培训工作不到位，导致事故发生，应对此次事故负重要责任。建议公司按内部有关规定处理。
5.吴宁（成渝钒钛科技有限公司安全环保科科长）未依法履行安全生产管理职责，检查本单位的安全生产状况不力，未能及时排查出生产安全事故隐患，导致事故发生，应对此次事故负重要责任。建议公司按内部有关规定处理。
6.杨俊良（成渝钒钛科技有限公司安全环保处处长）未依法履行安全生产管理职责，检查本单位的安全生产状况不力，未能及时排查出生产安全事故隐患，导致事故发生，应对此次事故负重要责任。建议公司按内部有关规定处理。
7.肖建华（成渝钒钛科技有限公司首席运营官）未依法履行安全生产管理职责，检查本单位的安全生产状况不力，未能及时排查出生产安全事故隐患；对本单位职工安全生产教育和培训工作不到位，导致事故发生，应对此次事故负重要责任。建议公司按内部有关规定处理。
8.代宾（成渝钒钛科技有限公司首席执行官、主要负责人）未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除本单位存在的生产安全事故隐患，对管理人员和职工的安全教育培训不力，应对此次事故负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，建议处上一年年收入（190800元）30%的罚款57240元。
（二）对责任单位的责任认定及处理建议
成渝钒钛科技有限公司未认真履行安全生产主体责任，对BPRT机组职工的安全生产教育、培训和安全管理不到位；未依法对安全设备进行经常性维护、保养，未保证安全设备正常运转，导致事故发生，应对此次事故负主体责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、三十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，建议处罚款50万元。
五、防范措施
1、成渝钒钛科技有限公司要认真吸取此起事故教训，举一反三，进一步完善煤气管道阀门的检查、维护、保养和检修制度和操作规程，建立煤气管道沿线定期巡查机制，确保煤气管道安全运行。
2、成渝钒钛科技有限公司要立即开展隐患排查，对煤气管道密闭性能进行全面普查，发现泄漏地点，立即进行更换。
3、成渝钒钛科技有限公司厂区内煤气管道应标有明显的煤气流向和种类的标志，所有可能泄漏煤气的地方均应挂有提醒人们注意的警示标志，禁止无关人员进入煤气区域，相关人员进入煤气区域必须携带便携式煤气报警仪和空气呼吸器。厂区内涉及煤气危险区域应制定危险源辨识与风险评价表，煤气易集聚区域应安设固定式煤气报警仪并与中控室联锁。
4、成渝钒钛科技有限公司应加强BPRT机组的安全设施建设和安全管理，明确责任，针对此次事故对员工开展警示教育和进行安全教育培训，提高员工的安全意识和自保互保意识。
成渝钒钛科技有限公司“3.28”一般事故调查组
2020年5月25日