浙江大隆合金钢有限公司“4.27”灼烫事故调查报告

 2019年4月27日中午11：49分左右，位于嘉善县陶庄镇汾湖南路153号的浙江大隆合金钢有限公司发生一起灼烫事故，致2名现场作业人员死亡，造成直接经济损失542万余元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和省市有关规定，嘉善县人民政府依法成立了由县应急管理局、县公安局、县总工会、县人力社保局、县市场监管局等部门组成的事故调查组，并邀请县监委、县检察院派员参加，对事故开展全面调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家咨询和分析论证，查明了事故发生的原因、经过等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故整改和防范措施。

    一、事故发生单位概况

事故发生单位名称：浙江大隆合金钢有限公司，住所：嘉善县陶庄镇汾湖南路153号，公司类型：有限责任公司，成立于2003年6月，法定代表人：俞菊新，注册资本：1000万人民币。统一社会信用代码：91330421751164858F，主要经营范围：合金钢钢锭等金属管件的研发、生产、销售。公司年产约4.5万吨钢锭，2018年主营业务收入约7亿元人民币，纳税6353万元人民币。公司有员工168人，其中生产性员工约80人，经查：公司年产10万吨合金钢项目属于国家发改委和工信部[2015]1494号文件确定的保留项目，并依据该文件规定向县经信、发改部门办理了相应的备案、审批。公司于2016年12月获得安全生产标准化三级企业（冶金）证书。

二、发生事故的设备设施及相关情况

发生事故的区域位于该公司冶炼车间1#电弧炉，车间总面积约4千平方米，呈东西走向布置，东面设有3#电弧炉及ＬＦ炉、真空抽气包等配套设施，中间为浇筑坑（实际未启用，仅作堆放生产辅料场地使用），中间靠近西侧为发生事故的1#电弧炉，西面为VODC精炼炉。1#电弧炉是VODC精炼炉的前道初炼工序。1#电弧炉设置有冶炼平台，平台离地约２米，炉体底部的基座跟地面连接，炉壳上部、炉盖、电极及附属的机械构件位于平台上，平台是现场人员的主要作业区域。炉体外壳为焊接钢板材质，炉体内衬由耐火砖等耐火材料组成，炉盖上设有三个冷却用电极水箱，事故发生时水箱储存约180公斤冷却水，炉内有液态高温钢水约14.5吨。

三、事故发生经过、事故应急救援情况

（一）事故发生经过

2019年4月27日8:30分左右，浙江大隆合金钢有限公司冶炼车间1#电弧炉开始作业（此前4月24日至4月26日该炉停产3天），炉号为1904A-V108，冶炼钢种为1.4313（OCr13Ni5Mo），计划净钢水产量为14.5吨。现场作业人员4人，均为炉前工，分别是包河清（男，54岁，系当班炉长）、金雪云（男，53岁）、刘文杰（男，33岁）、王彪（男，44岁）。

11:40分左右，刘文杰按照作业流程要求，从化验室取得钢水分析记录后回到炉前平台，并敲响出钢钟声。之后，包河清和金雪云往炉内投扔铬铁合金调节钢水成份；11:45分左右，两人继续加合金的同时开始违规吹氧，并往炉内投扔还原剂硅铁粉；11:47分左右，结束吹氧和投扔合金，准备出钢。包河清回到炉子出钢口地面，指挥行车吊运空钢水包到出钢坑后，和金雪云到炉子平台出钢槽侧做出钢准备，刘文杰呆在炉子平台出渣口，王彪走下炉子平台到左侧拌砂区搅拌镁砂准备补炉材料。

11:49分左右，耐火砖炉盖突然塌落，安置在炉盖上的3个电极水冷圈掉入炉内，水冷件中的冷却水急剧汽化引发大量钢水喷溅，导致金雪云当场死亡，包河清经医院抢救无效于当晚死亡，刘文杰被烫伤。电弧炉炉体、炉盖、炉内钢水等设备部分损毁。

（二）事故救援情况

事故发生后，该公司立即启动生产安全事故应急救援预案，迅速控制危险源，公司法定代表人俞菊新约5分钟后赶到现场，立即组织抢救遇险人员，先行紧急派车将两名伤员送医救治，组织现场人员撤离出事故区域，并立即拨打110、119、120报告事故情况并请求救援。陶庄镇党委书记冯雷等镇领导率镇专职消防队、镇政府、派出所人员，赶赴事故现场组织救援，清点核对人员伤亡情况，并采取了隔离事故现场，划定警戒区域，通知可能受到事故影响的单位和人员等必要措施。县消防大队、嘉善县第二人民医院等单位人员也随后赶到现场开展救援救护。因现场钢水喷溅引起的明火已被公司组织人员扑灭，未引发火灾，在人员核对清楚，确认现场无其他受困人员后，县消防大队对现场作应急处置后撤离，之后公司停产整改，并启动善后处理。

救援过程中，县政府副县长陆春浩、县应急管理局局长吴为民等领导赶赴现场，指导事故救援和现场处置，采取相应措施消除隐患，降低、化解风险，并依法发布有关事故情况和应急救援工作的信息。事故救援中，伤员得到了快速救治，事故危害没有扩大，没有次生、衍生灾害发生。事故信息报告及时、准确、全面，把事故造成的损失和影响降到了最低程度，没有引发群众恐慌和舆论关注。

四、事故造成的人员伤亡和财产损失

事故造成冶炼车间炉前工金雪云（男，53岁，嘉善陶庄人，身份证号：330421196602133810）当场死亡；炉前工包河清（男，54岁，上海宝山人，身份证号：310111196508041618）经上海瑞金医院抢救无效，于当晚死亡；炉前工刘文杰（男，33岁，贵州金沙人，身份证号：522424198603020418）多处灼伤，仍在医治中，目前生命体征平稳，神志清醒。事故同时造成冶炼车间1#电弧炉炉体、炉盖、炉内钢水等设备部分损毁，没有引发火灾或建筑物损毁。人员伤亡、善后处理、设备财产损失等直接经济损失合计约为542万余元。

5月1日，在陶庄镇司法所主持下，浙江大隆合金钢有限公司与2名死者家属达成民事赔偿协议，未引发社会舆情事件。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

现场作业人员金雪云、包河清违反公司制订的《电炉炼钢工安全操作规程》第3.7项的规定，在刘文杰发出出钢信号后，仍违规持续吹氧，引起电炉内碳氧剧烈反应，瞬时产生大量的CO气体，致使炉内压力迅速升高，引发炉盖塌落，炉盖上的冷却水箱掉入炉内，引发钢水喷溅，导致事故发生。

（二）间接原因

1、浙江大隆合金钢有限公司未严格教育和督促员工严格遵守公司制定的《电炉炼钢工安全操作规程》、《电炉安全操作规程》等规程，缺乏对冶炼相关危险因素的现场控制管理，未及时制止员工违规作业并消除作业过程中产生的事故隐患，是事故发生的间接原因。

2、浙江大隆合金钢有限公司法定代表人俞菊新履行本单位安全生产工作职责不到位，公司专职安全管理人员配备不足，未有针对性的对从业人员进行安全教育培训，对员工违规操作现象缺乏管控，也是事故发生的间接原因。

（三）其他原因

陶庄镇人民政府对本辖区冶炼重点企业履行监管职责不到位，对高危场所安全检查不到位，冶炼行业的产业升级和技术更新滞后，致使企业生产作业中的一些安全隐患难以彻底消除，是事故发生的其他原因。

（四）事故类别和性质

经调查认定：该起事故属于一般生产安全责任事故，对照《企业职工伤亡事故分类标准》（ＧＢ6441—86），确定事故类别为：灼烫。　

六、责任认定及处理建议

（一）事故责任人员的认定　　浙江大隆合金钢有限公司冶炼车间炉前工包河清、金雪云的违规作业行为直接导致了事故发生，对事故发生和后果负有主要责任，因两人已在事故中死亡，依法不追究责任。

（二）相关责任单位、责任人的认定及处理建议

1、浙江大隆合金钢有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，未完全履行教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，由嘉善县应急管理局给予行政处罚。

2、浙江大隆合金钢有限公司法定代表人俞菊新违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）的规定，，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由嘉善县应急管理局给予行政处罚。

3、浙江大隆合金钢有限公司法定代表人俞菊新、总经理俞荣新、生产厂长金宝林、安全管理员陆敏伟、安全技术员郭浩等违反公司安全生产规章制度或者操作规程的主管人员和其他直接责任人员，应当依照公司有关规章制度作出处理，并将处理决定报告给嘉善县应急管理局。

4、陶庄镇人民政府履行安全生产属地管理责任不到位，工作不细致、不全面，对事故发生负有属地管理责任，建议责成陶庄镇人民政府向嘉善县人民政府作出书面检查，由县安委会对陶庄镇主要领导进行安全生产约谈，由县纪委、监委对陶庄镇相关负责人进行问责处理。

七、事故整改和防范措施

（一）切实加强事故单位主体责任的落实。事故发生后，一是责成该公司立即停产，全面整改事故隐患。该公司停产一个月期间，按照冶炼技术专家组意见，对电弧炉炉盖水冷件进行了技术改造，取消了炉盖冷却水箱设置；对炉盖加装“出水温度与进出水流量差检测、报警、温度监测装置”；对盛装钢水与液渣的罐（包、盆）等容器定期进行探伤检测；天然气操作部位设置可燃气体泄漏报警装置和防熄火快速切断阀，炉前操作室窗户等相关部位采取防喷溅安全措施等一系列整改措施，二是责成该公司按照原国家安监总局《进一步加强冶金行业安全生产工作的指导意见》的规定，委托有资质的中介机构对公司现状进行整体安全评价，确保其符合安全生产条件，提升冶炼工艺的安全科技水平，三是切实加强员工安全教育培训，完善作业现场管控措施，制止和纠正员工三违现象，确保安全生产规章制度和操作规程的各项规定落到实处。

（二）切实加强政府属地监管责任的落实。陶庄镇要深刻吸取事故教训，举一反三，切实消除各类事故隐患。一是开展生产安全大检查大整治活动，在专业机构指导下重点推进冶炼和铸造行业的清单式检查，对存在与事故单位类似的生产工艺一律停产整改，经安全评价合格后方可恢复生产。目前陶庄镇已经制订全部15家相关企业（金属冶炼、机械铸造、精铸）的改造提升计划，停产1家，检查发现的51项隐患，已经完成整改45项，正在整改6项；二是主动研究产业发展规律，优化布局，提升本质。制定区域性行业改造提升计划，明确低小散企业的淘汰关停时限，确保技改投入，确保铸造行业亩均税收、亩均增加值、安全技术水平处于县内行业领先地位。三是全面排查和评估辖区工业安全风险，对重点行业领域安全风险进行深入辨识与评估，查清安全风险源的数量、种类、等级和分布情况，建立安全风险管控机制，掌握各类安全风险的基本情况、影响范围、应急准备等信息，整体提出解决方案，落实行之有效的监管措施，切实提升基层安全工作的治理能力。相关工作的实施情况要及时报告给县应急管理局。

（三）切实加强相关行业监管责任的落实。县级主管部门和各镇（街道）要结合安全标准化创建和双重预防机制建设等工作，在各自的职责范围内，按照属地监管、分级负责的原则，依法强化对冶炼行业的安全生产监督管理。一是扎实开展冶金等重点高危行业企业的专项整治。县安委办要指导全县立即深入开展专项执法检查，按照《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准》和《金属冶炼企业禁止使用的设备及工艺目录》等法律和标准的规定，淘汰落后工艺，加强对冶炼企业较大危险因素辨识管控，强化闭环管理，防范高温熔融金属喷溅、泄漏、爆炸以及煤气中毒等生产安全事故发生。二是严把高危行业项目审核关。严格落实金属冶炼建设项目安全评价规定，县应急管理局要对全县的招商引资项目进行梳理比对，对达不到安全条件的企业和工艺，坚决淘汰退出，强化源头治理和事前管控。三是探索建立一体化监管格局。强化安全教育培训工作，完善企业履行安全生产社会责任的制度建设，加强基层执法力量配比，研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，通过实施“重大安全风险辨识管控、安全装备改造升级、安全管理制度排查诊断和岗位作业安全标准化”四项重点内容，对涉及高温熔融金属、有限空间作业等重大安全风险实现有效管控。