甘肃聚创新材料科技有限公司“4·9”一般中毒和窒息事故调查报告
2020年4月9日18时40分，位于金昌经济技术开发区的甘肃聚创新材料科技有限公司发生一起一般中毒和窒息事故，造成2人受伤，直接经济损失1万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）相关规定，区政府成立了由区应急局、开发区公安分局、开发区安监局、区总工会等单位为成员的事故调查组，同时邀请区监委和相关行业领域专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析和询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和事故责任单位的处理意见，以及事故防范措施和建议。
一、事故单位基本情况
甘肃聚创新材料科技有限公司成立于2019年1月14日，持有金昌市工商行政管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码：91620303********8J，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为甘肃省金昌市开发区新华大道以北、新建汽车站以西1号楼7号商铺，法定代表人为李从青，注册资本贰仟万元整，经营范围为有色金属材料相关产品的研发、生产、加工、销售及技术咨询转让服务；金属再生资源、废旧电池、废旧电子产品、废旧电路板等二次资源的回收与处理；金属材料及产品、化工原料及产品、矿产品、仪器仪表、机械设备及配件的销售及技术服务等.该企业经法定代表人授权实际负责人为李福祥，主要生产年产20000t/a电池级硫酸锰，该企业项目净化车间的工艺流程如下：槽车从金川公司拉运过来的氯化锰废渣废液，静置后打入反应槽中加入液碱，通入蒸汽加热。若原料废液中含有镍、钴离子，则加入硫化钠去沉淀镍钴离子，静置沉淀后加入碳酸氢铵得到中间产品碳酸锰；若原料废液中无镍、钴离子，则静置沉淀后直接加入碳酸氢铵得到中间产品碳酸锰。
该企业目前现有员工15人，生产场所位于金昌经济技术开发区甘肃瑞川化工有限公司厂区内，系租赁甘肃瑞川化工有限公司的部分厂房及办公室，生产车间主要有净化车间和萃取车间，事故发生在净化车间内。
二、事故发生经过及救援情况
2020年4月9日下午，甘肃聚创新材料科技有限公司维修人员邱建成、黄桂雄在完成当天工作准备下班，18时40分，邱建成在路过净化车间去存放工具，通过净化车间大门西侧第二个破碎窗户看到车间里面烟雾较大，邱建成也正想去看看如何安装风机，顺便测量一下风机尺寸，于是邱建成从大门西侧第三个窗户前的氯化锰废渣吨包袋上翻了进去，进去后没走多久就失去了意识。4分钟后，在净化车间外收拾东西的黄桂雄见邱建成还未从净化车间出来，就走到窗户边查看，未看到邱建成，黄桂雄没考虑到危险，也从第三个窗户前的吨包袋上翻了进去，进去后仍未看见邱建成，黄桂雄就朝着搅拌反应釜的方向走去，快到搅拌反应釜旁边的楼梯时，也失去了意识。此时马建鹏（仓库保管员）吃完晚饭正在厂里转悠，走到净化车间门口的时候，看见黄桂雄翻窗户进了净化车间，他感觉不对劲，就跟过去查看，看见里面搅拌反应釜楼梯口躺倒着一个人，黄桂雄也摇摇晃晃马上要晕倒，马建鹏意识到有危险，就赶紧叫正在附近闲转的徐立鑫（生产班长）过来救人。马建鹏用钥匙打开净化车间门锁，与徐立鑫进入车间，看到邱建成和黄桂雄倒在搅拌反应釜楼梯口旁的地面上，徐立鑫赶快把黄桂雄抱腰拉出车间，然后马建鹏和徐立鑫又把昏迷的邱建成抬到车间大门口，随后赶来的李福祥开车把邱建成送往医院，经抢救，脱离了危险，转入ICU病房，经后续治疗生命体征逐步趋于平稳，心肺功能检查无异常，后转入普通病房观察治疗，4月13日上午，治愈出院。伤者黄桂雄被拉出车间后逐步恢复意识，4月9日当晚，由王清华（甘肃瑞川化工有限公司副总经理）开车送往医院进行检查，经医院检查确定无异常后回厂休息。截止目前邱建成、黄桂雄二人身体状况均无异常。
三、事故报告情况
2020年4月9日18时40分，事故发生，4月9日20时12分，甘肃聚创新材料科技有限公司负责人李福祥打电话报告金川区应急管理局，区应急管理局立即电话报告金昌市应急管理局并抄告开发区安监局，接报后，市、区、开发区主要领导及金川区应急管理局、开发区安监局相关人员立即赶赴现场进行应急处置，经初步调查后，分别向市委、市政府和区委、区政府进行了报告，并通过安全生产综合信息统计直报系统进行了上报。
四、事故伤亡人员情况
伤者邱建成，男，身份证号43282919********19，系湖南省桂东县人，外来务工人员，未接受过甘肃聚创新材料科技有限公司的安全生产教育培训。
伤者黄桂雄，男，身份证号43102719********14，系湖南省桂东县人，外来务工人员，未接受过甘肃聚创新材料科技有限公司的安全生产教育培训。
五、事故发生原因
（一）事故原因分析
2020年3月13日，区应急局执法人员随机对甘肃聚创新材料科技有限公司进行执法检查时，发现该企业20000t/a电池级硫酸锰项目尚未履行安全设施设计手续，正在进行试生产活动，区应急局依据企业不具备安全生产条件的相关法律规定，对该企业的净化车间、萃取车间予以查封，并要求该企业立即办理安全设施设计手续，且不得进行试生产活动。2020年4月2日，该企业向我局申请对净化车间、萃取车间予以解封，申请理由是该企业要按照安全设施设计专家提出的无自控系统DCS、消防系统（火灾自动报警系统、消防栓、喷淋灭火系统）等安全设施进行整改。区应急局收到该企业的申请后，对查封的净化车间、萃取车间予以解封，由企业组织开展隐患整改，并要求该企业不得进行试生产作业。2020年4月8日，区应急局执法人员对该企业进行整改督查时发现，该企业在未完成相关整改工作的情况下，再次违法组织进行试生产活动，我局再一次依据企业不具备安全生产条件的相关法律规定，对该企业净化车间、萃取车间进行了查封。
4月8日下午，区应急局对该企业开展整改督查时，企业分管安全工作的副总经理王一宏见来人检查，立即打电话让值班人员徐立鑫把净化车间内正在调试的3号搅拌反应釜关掉，由于还有一些硫化钠辅料没有加完，值班人员徐立鑫又一次性将3袋硫化钠辅料倒入3号搅拌反应釜内。搅拌反应釜内因加入了大量硫化钠辅料，在酸性氯化锰介质条件下产生了硫化氢气体，因搅拌反应釜负压不够，硫化氢气体从搅拌反应釜加料口溢出后，由于硫化氢气体密度比空气大且具有剧毒，硫化氢气体在搅拌反应釜平台楼梯口周围地面积聚。4月9日下午，邱建成、黄桂雄二人进入车间，在搅拌反应釜平台楼梯口吸入了有剧毒的硫化氢气体，导致昏迷，发生了硫化氢中毒事故。
（二）直接原因
4月8日，区应急局对净化车间查封以后，3号搅拌反应釜内加入的硫化钠辅料，在酸性氯化锰介质条件下产生了硫化氢气体，硫化氢气体从搅拌反应釜加料口溢出后，未能通过其他方式排放到车间外，在车间内搅拌反应釜平台楼梯口周围地面积聚。4月9日18时40分，邱建成，安全意识淡薄，对作业现场安全风险未能正确辨识，未佩戴劳动防护用品盲目冒险进入车间，不慎中毒晕倒。黄桂雄，自我防范意识差，未能对作业现场存在的风险有害因素正确辨识，在未确认安全的前提下进入车间，盲目施救，也中毒晕倒，发生事故。
（三）间接原因
1.甘肃聚创新材料科技有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任，对作业人员的安全生产教育培训不到位，作业现场未设置明显的安全警示标志，未向从业人员告知作业现场存在的危险因素及防范措施，作业现场无通风设施和有毒气体检测报警等安全设施，安全管理混乱。
2.李福祥，未有效履行安全生产第一责任人职责，安全生产责任制不健全，未制定安全生产管理制度，岗位安全操作规程不完善，放任从业人员盲目作业，未按照安全管理规定组织作业。
3.徐立鑫，在未了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施的情况下，擅自将大量硫化钠辅料倒入搅拌反应釜内，产生大量硫化氢有毒气体，造成事故发生。
4.王一宏，未有效履行分管安全负责人职责，未协助主要负责人履行安全生产职责，在主管部门进行执法检查时，未了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施的情况下，擅自要求职工紧急对净化车间的3号搅拌反应釜停车，对生产作业过程中职工存在的冒险作业未加制止。
六、事故类型和性质
（一）事故类型：中毒和窒息。
（二）事故性质：经调查认定，甘肃聚创新材料科技有限公司“4·9”中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故，属于一般生产安全事故。
七、事故责任认定和处理建议
根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对事故相关责任人员和责任单位提出如下处理建议：
（一）对事故责任人员的处理意见
邱建成，甘肃聚创新材料科技有限公司维修作业人员，安全意识淡薄，对作业过程中存在的安全风险未能正确辨识，在未佩戴劳动防护用品的情况下盲目冒险进入净化车间，对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议由甘肃聚创新材料科技有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给与处理。
黄桂雄，甘肃聚创新材料科技有限公司维修作业人员，自我防范意识差，未能对作业现场存在的风险有害因素正确辨识，在未确认安全的前提下进入车间，盲目施救，对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议由甘肃聚创新材料科技有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给与处理。
李福祥，甘肃聚创新材料科技有限公司实际负责人，负责该企业全面工作，安全生产责任制不健全，未全面有效履行主要负责人安全生产管理职责，未制定安全生产管理制度，岗位安全操作规程不完善，放任从业人员盲目作业，未按照安全管理规定组织作业对事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第二十四条第一款、《甘肃省安全生产条例》第十二条第一项、第三项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由区应急管理局对李福祥给予行政处罚。
徐立鑫，甘肃聚创新材料科技有限公司生产班长，在未了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和操作流程的情况下，盲目作业，对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议由甘肃聚创新材料科技有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给与处理。
王一宏，甘肃聚创新材料科技有限公司副总经理，分管安全生产工作，未有效履行分管安全负责人职责，未协助主要负责人履行安全生产职责，在主管部门进行执法检查时，未了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施的情况下，擅自要求职工紧急对净化车间的3号搅拌反应釜停车，对生产作业过程中职工存在的冒险作业未加制止，对事故的发生重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条第一款、《甘肃省生产经营单位安全生产主体责任规定》第六条第二款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第四十五条第三项的规定，建议由金川区应急管理局给予行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理意见
甘肃聚创新材料科技有限公司，作为事故的主体责任单位，未严格落实安全生产主体责任，安全管理混乱，对作业人员的安全生产教育培训不到位，作业现场未设置明显的安全警示标志，净化车间未安装通风设施和有毒气体检测报警装置，未向从业人员告知作业现场存在的危险因素及防范措施，对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条第一款、第三十二条、第四十一条、《甘肃省安全生产条例》第十一条的规定，依据《甘肃省安全生产条例》第七十九条的规定，建议由区应急管理局对甘肃聚创新材料科技有限公司给予行政处罚。
八、事故防范和整改措施建议
（一）甘肃聚创新材料科技有限公司要严格落实企业全员安全生产责任制，认真汲取事故教训，切实加强对从业人员的安全教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识。要进一步建立健全企业安全生产规章制度和岗位安全操作规程，切实完善安全生产管理体系。严格按照企业安全生产相关要求配齐净化车间负压风机通风设施，硫化氢有毒气体监测报警装置，搅拌反应釜安全防护设施和正压式空气呼吸器等安全设施设备及应急救援器材。要进一步加强劳动防护用品的配备，监督、教育从业人员正确佩戴使用劳动防护用品。要向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，切实提高从业人员生产安全事故隐患及风险有害因素辨识能力和事故预防及应急处理能力。要加强对作业现场的安全检查，坚决杜绝各类“三违现象”的发生。主要负责人要认真落实安全生产第一责任人职责，规范管理，切实提高企业本质安全生产水平。
（二）负有安全生产监管职责的部门要切实履行安全生产监督管理职责，按照“谁主管、谁负责”和“三管三必须”的要求，加大对相关行业领域的监督检查力度，采取切实有效措施督促企业落实安全生产主体责任，增强企业的安全意识。同时，对该起事故中暴露出来的问题，要举一反三，督促相关企业进行全面整改。要加大对相关行业领域从业人员教育培训、劳动防护用品配备使用、建设项目安全设施“三同时”相关手续等情况的监督检查，进一步督促企业全面开展事故隐患排查治理，切实有效防范和遏制各类生产安全事故的发生。