江苏建洋贸易有限公司“4•1”一般物体打击事故调查报告
2019年4月1日上午9时30分，盐城市青年路高架东延2-1标三标段84—85号墩间，一辆装载贝雷片的货车在施工现场卸货过程中发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约165万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定，市应急管理局受盐城市人民政府委托，会同市监委、市公安局、市总工会、市住建局、市交通运输局等部门组成事故调查组对事故进行提级调查，同时，事故调查组还聘请专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和单位提出处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施。
一、事故发生相关单位概况及有关情况
（一）事故发生相关单位概况
1.贝雷片租赁方：中交第三航务工程局有限公司江苏分公司（以下简称“中交三航局”），成立于2002年12月31日，注册地址位于连云港市连云区中山中路147号，法定代表人苏永奇，许可经营项目为港口与航道工程施工，公路、市政公用、地基与基础、桥梁与隧道工程施工，大型设备安装，工业与民用建筑、机场土建工程施工，航务工程设计、科研、咨询，商品混凝土供应，船机租赁，工程物资经营，金属结构加工。
2.贝雷片出租方：江苏建洋贸易有限公司（以下简称“建洋公司”），成立于2018年2月2日，注册地址位于盐城市区盐城五金机电城2幢107-1室、107室（7），法定代表人戴海斌，注册资本1000万人民币，许可经营项目为钢材、钢结构配件、金属制品、五金产品（除电动三轮车）、电子产品、家用电器、通讯器材（除卫星电视广播地面接收设施）、建材、化工产品（除农药及其它危险化学品）、普通劳保用品、办公用品、防水材料、消防器材、声测管、通用设备销售；建筑工程机械与设备租赁、钢结构租赁。
3.贝雷片生产发货方:江苏苏建路桥机械有限公司（以下简称“苏建路桥公司”），成立于2011年4月27日，注册地址位于镇江市丹徒区辛丰镇工业园区，法定代表人李继明，注册资本6000万人民币，许可经营项目为装配式公路钢桥及路桥机械设备的设计、制造、加工、销售、安装、维修、租赁及技术咨询；道路工程、桥梁工程、钢结构工程的专业施工及技术服务；园林绿化工程、市政工程的施工；劳务中介服务（劳务派遣服务除外）；金属原材料的销售（贵金属材料除外）；金属制品的制造、加工、销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。
4.贝雷片承运方：滨海县淮海运输有限公司（以下简称“淮海运输公司”），成立于2005年4月13日，注册地址位于盐城市滨海现代农业产业园区育才新村558号，法定代表人程焕礼，注册资本50万人民币，许可经营项目为普通货运,大型物件运输。
（二）租赁项目基本情况
因盐城市内环高架三期工程施工需要，2019年3月2日，中交三航局与建洋公司签订贝雷片《租赁合同协议书》，并在专用合同条款中明确吊装由出租方建洋公司负责，材料由出租方运至施工现场，并卸到承租方中交三航局指定区域内。2019年3月29日，建洋公司与贝雷片生产厂家苏建路桥公司签订《贝雷桥及相关产品购销合同》。苏建路桥公司通过江苏京东信息技术有限公司（双方已签订《运输服务合同》）联系安排了4辆承运物流车，分别于2019年3月30日、31日分次将贝雷片等货物发送至盐城快速路网三期青年路东延工程施工现场，并由建洋公司现场负责人李大才负责接货。
（三）事发车辆及货载情况
事发车辆是一辆红色解放牌的重型半挂牵引车，机动车行驶证所有人为淮海运输公司，车牌号：苏J2H282（检验有效期至2019年6月）、拖挂号：苏J2160挂（检验有效期至2019年2月），整车长度为17米，宽度2.35米；货车车厢长13.5米，宽2.35米，车厢挡板高度0.6米，核定载质量35吨。2013年8月6日，车辆驾驶人殷作高与淮海运输公司签订了《机动车辆委托经营管理合同》，委托经营有效期至2018年8月5日。事发时车厢内装载86片321型号贝雷片，每片贝雷片规格为：3米×1.5米×0.176米，重约270公斤，总堆放高度约2米，车载贝雷片共重23.22吨。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2019年4月1日上午9时30分，事发货车抵达盐城青年路高架东延2-1标三标段84—85号墩之间的施工现场。在卸货人员及卸货吊车没有到达情况下，货车驾驶员殷作高自行将运输过程中用于捆绑固定贝雷片的绳索解开，在解绑绳索过程中，立放在车箱边侧的5片贝雷片突然侧翻坠落，砸中站在地面解绳索的殷作高头部。
（二）事故救援情况
事故发生后，施工现场作业人员迅速组织自救，分别拨打了“110”、“120”进行报警求援。盐城市公安局亭湖分局东城派出所干警及“120”急救车随即赶赴事故现场，并将殷作高送往盐城市东仁医院救治，医院于当天下午15时左右宣布当事人抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，亭湖区相关部门参与协调，稳定死者家属情绪，协助开展善后处理工作。2019年4月3日，建洋公司与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故造成1人死亡。死者殷作高，男，1973年2月28日出生，身份证号码：320921197302285951，住址：盐城市响水县老舍乡东吴村，淮海运输公司货车司机。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失约165万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
立放在车箱左右两侧的贝雷片均未采取分片捆绑紧固等防滑落措施，装载安全性存有缺陷；驾驶人员缺乏安全意识，未对车厢货物固定情况进行检查，对货物未采取防滑落措施的情况下松解车厢货物捆绑绳索，造成车厢内货物瞬间失稳倾覆从而引发事故。
（二）间接原因
1. 建洋公司安全生产主体责任不到位，未建立健全吊装危险作业管理制度和装卸操作规程，未根据危害风险制定装卸作业方案、安全防范措施和应急处置方案；未与装卸单位签订专门的装卸协议；安全教育培训工作不到位，装卸前未进行安全技术交底，卸货时未确认现场安全作业条件，未采取安全防范措施，设置作业现场安全区域并确定专人现场统一指挥和监督。
2. 淮海运输公司安全管理工作缺失。未与挂靠车辆及时续签《机动车辆委托经营管理合同》，对车辆驾驶人员的日常管理和安全教育培训工作不到位，未对运输过程应注意的事项进行安全告知和技术交底。
3. 中交三航局施工现场统一协调管理不到位。对进入施工现场的外来车辆、人员统一协调管理存在漏洞，未落实货车进场卸货安全监管责任。
（三）事故性质
经调查认定，江苏建洋贸易有限公司“4·1”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
五、监管部门履职情况
盐城市内环高架快速路网工程项目管理办公室（以下简称:市高架办）作为市交通运输局设立的盐城市快速路网三期工程专门管理机构，为了强化项目安全监管，着重做了以下几方面工作：一是出台安全管理文件。在已经出台的十二项安全管理文件的基础上，制定出台了《关于组织开展元旦安全大检查的通知》、《关于开展一季度安全大检查的通知》、《关于组织开展安全生产自查自纠专项活动的通知》等8项安全管理文件，转发并落实市委、市政府关于吸取响水“3.21”爆炸事故教训及关于加强清明、“五一”期间安全管理通知等文件。二是组织召开安全会议。先后组织召开节前放假、节后复工、安全管理文件宣贯、月度例会、标段安全工作推进会及“3.21”响水爆炸事故安全工作紧急会议等各类会议累计达9次，其中响水“3.21”事故后召开专门会议4次。三是对项目相关方开展督查考核。针对PPP项目管理特点，不定期地组织项目公司、总监办研究分析安全工作，共同商定安全管理有关事宜，已组织3次。建立了专门的安全微信群，及时传达上级工作要求，每天通过平台发布各类信息10余次。根据项目安全管理成效，对项目公司、总监办进行月度安全考核，考核结果作为综合考核的组成部分。四是开展安全隐患排查治理。随着工程进度的推进，项目安全管理由年前的以基坑和墩柱施工管理为主，逐步转化为以上部结构支架现浇和预制安装为重点，已经累计下发安全隐患整改“三联单”9份，印发检查通报2份，发现和督促整改安全隐患199条。对安全生产违章行为整改不力、整改超期的实施扣回安全经费。
综上，调查组认为，市高架办按照职责要求履行了安全管理责任。
六、事故责任分析及处理建议
1．殷作高，男，46岁，货运司机，安全意识淡薄，违反吊装规定，对货物未采取防滑落措施的情况下松解车厢货物捆绑绳索，造成车厢内货物瞬间失稳倾覆，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2．李大才，男，28岁，建洋公司现场负责人，未履行现场卸货时的安全管理职责，装卸前未进行安全技术交底，卸货时未确认现场安全作业条件，未采取安全防范措施，对事故发生负有责任，建议由建洋公司按照公司内部规章制度处理。
3．戴海斌，男，40岁，建洋公司法定代表人、总经理，未认真履行主要负责人安全管理职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未与装卸单位签订安全管理协议，未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，对该事故发生负有主要领导责任，建议由亭湖区应急管理局依法给予行政处罚。
4．程焕礼，男，70岁，淮海运输公司法定代表人，作为公司的主要负责人，安全管理职责履行不力，未建立健全和落实驾驶人员安全生产责任制，未按规定组织从业人员开展安全培训教育工作，对事故发生负有责任，建议由盐城市交通运输局依法依规处理。
5．建洋公司，安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训工作不到位，未严格执行吊装危险作业管理制度，未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，未确认现场安全作业条件，未配备相应的安全设施和采取安全防范措施，并设置作业现场安全区域，未指定专人现场统一指挥和监督，对事故发生负有责任，建议由亭湖区应急管理局依法给予行政处罚。
6．淮海运输公司，安全管理工作缺失，未对半挂车机动车行驶证按期检验复审，对车辆及驾驶人员的日常监督管理和安全教育培训工作不到位，未对驾驶人员装卸过程中应注意的事项进行告知和交底，建议由盐城市交通运输局依法依规处理。
7．中交三航局。对进入施工现场的外来车辆、人员的安全生产工作统一协调、管理上存在薄弱环节，现场巡查不到位，未及时发现和督促整改安全问题，建议由盐城市交通运输局依法依规处理。
七、事故防范和整改措施
（一）中交三航局、建洋公司、淮海运输公司要认真吸取事故教训，加强现场安全管理，杜绝类似事故的再次发生。中交三航局要加强外来车辆、人员的现场准入登记和监督管理，健全装卸吊装等危险作业操作规程，强化入场后的安全技术交底工作，要安排专人在场统一协调管理。建洋公司对进场从事吊装、高处作业等危险作业的，要严格执行吊装危险作业管理制度，确认现场安全作业条件，根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，强化对现场施工人员的安全教育培训，加大日常检查和隐患整改力度。淮海运输公司要加强对车辆及驾驶人员的安全管理，建立健全驾驶人员及其他人员的岗位安全职责，做好日常安全教育培训工作。
（二）盐城市交通运输局要强化行业监管，严格按照法律法规要求，对全市普通货物运输行业开展全面的安全大检查，重点督查运输单位、车辆、人员资质，安全规章制度建立和日常驾驶人员的安全教育培训工作，对检查发现的问题要督促整改到位，依法查处非法违规行为。
（三）市高架办要将该起事故情况在各高架施工单位进行通报，督促各项目施工单位认真落实安全生产主体责任，严格实施各项施工安全防护措施；还要进一步细化监督检查内容，将施工单位租赁安全合同、劳务外包人员教育培训、安全技术交底情况以及施工现场安全管理人员履职情况作为重点内容，进行认真监督检查，全面提升施工安全保障能力，确保市交通重点工程建设平安有序推进。亭湖区人民政府要深化全区建筑、道路施工领域的事故隐患排查治理，加大执法检查频次和力度，切实落实好属地监管责任。