广西防城港海工设备租赁有限公司 “8·18”物体打击死亡事故调查报告

    2019年8月18日下午3点20分左右，在广西防城港海工设备租赁有限公司栅栏板预制场内，发生一起履带式起重机作业时栅栏板挤压造成1人死亡事故。

一、事故概述

（一）事故发生时间：2019年8月18日15时20分。

（二）事故发生单位：防城港海工设备租赁有限公司

（三）事故发生地点：防城港海工设备租赁有限公司栅栏板预制场内。

（四）事故类别：物体打击。

（五）死亡人数：死亡1人。

二、基本情况

（一）事故发生单位及有关人员基本情况。

1.广西防城港海工设备租赁有限公司(以下简称“海工设备租赁公司”)。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：防城港市港口区西湾广场怡园小区商业33号；法定代表人：陈春林；注册资本：人民币贰仟万圆整；成立日期：2018年07月30日；营业期限：长期；经营范围：设备租赁，船舶租赁；船舶技术咨询服务；建筑工程施工总承包；公路工程施工总承包；行道工程专业承包；土石方工程专业承包；建筑材料、装饰材料（除危险品）的销售；园林绿化。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2018年12月18日，海工设备租赁公司与中国铁建港航局集团有限公司（以下简称“中国铁建”）签订防城港核电厂二期海工工程（构建预制、安装）分包施工合同。工程名称：防城港核电厂二期海工工程。工程范围：包括二期海工工程构件预制、安装等工程。在合同里双方明确了责任，根据合同第四条（4.2）（2）条“乙方应按照合同要求为其履行合同所雇佣的全部人员缴纳工伤保险费、在整个施工期间为其现场机构雇佣的全部人员投保人身意外伤害保险并为其施工设备办理保险，其费用由乙方承担”。

2019年4月28日海工设备租赁公司（乙方）与防城港市东湾交通有限公司（甲方）签订场地租赁协议书。位置：核电厂进场路K3+100米左侧。面积：现场实地测量并确认为11亩。租赁期限：壹年，即从2019年4月28日至2020年4月27日止。租地用途：混凝土预制品预制、堆放、住宿用地。协议中明确了责任：“由于乙方原因，造成相关行政部门对其进行罚款、责令恢复原状等处罚或导致甲方、第三方遭受任何损失的，由乙方承担全部责任”。

2019年7月10日，海工设备租赁公司（甲方）与柯俊青个人（乙方）签订了《工程施工合同》，承包内容：完成甲方要求范围内的扭王字及栅栏板的吊装工作，并符合国家相关的质量要求。合同里，明确双方安全责任：（一）由于乙方原因造成安全事故的，由此产生的一切损失和责任全部由乙方自行承担；反之，由于甲方原因造成安全事故的，由此造成的一切损失和责任全部由甲方自行承担。

2.有关人员基本情况

喻万军，男，汉族，1981年12月13日出生，系海工设备租赁有限公司总经理，没有相关的公司负责人的资质证书，事发时不在事故现场。

黄帅，男，汉族，1998年5月1日出生，系防城港海工设备租赁有限公司兼职安全员,没有相关的安全生产考核合格证书，事发时在现场。

祁德付，男，汉族，1969年11月17日出生，系广西防城港海工设备租赁有限公司吊车司机，有特种设备使用登记证、流动式起重机司机考试合格证书等证书，事发时在现场。

汤新湘，男，汉族，1968年5月17日出生，系中国铁建港航局集团有限公司防城港核电厂二期海工工程项目部起重指挥，有起重机械指挥考试合格证书，事发时在现场。

李凯涛，男，汉族，1993年8月16日出生，系广西防城港海工设备租赁有限公司施工员。有土建施工员证、二级建造师执业资格证，事发时在现场。

3.死亡人员基本情况

死者柯俊青，男，汉族，1963年3月24日出生，系个体户，没有相关资质。

（二）事故发生现场勘验情况

发生事故的位置位于栅栏板预制场的左侧，该栅栏板预制场设预制区域和堆码区域，中间有行车道，场内未设置有安全警示标识牌，栅栏板堆码区域已堆放栅栏板2米高，长20米左右，每块栅栏板重3吨左右，履带式起重机手续齐全在有效期内。发生事故的地点在栅栏板堆码区域。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

       2019年8月18日下午2点50分左右，海工设备租赁有限公司在栅栏板预制场地内，对作业人员进行安全技术交底后，由汤新湘指挥，黄帅、李凯涛旁站，柯俊青负责在预制场内连接好栅栏板，栅栏板吊起后走到堆码平台把栅栏板堆码好，祁德付操作履带式起重机将栅栏板从预制平台转吊至邻近的栅栏板堆码平台。3点20分左右，在转吊第三块栅栏板过程中，柯俊青连接好栅栏板后，祁德付在起重指挥员汤新湘指挥下，起吊的栅栏板(离地1米左右)转至堆码平台过程中，由于吊起的栅栏板旋转，不能准确堆码好，柯俊青看见后，急忙从安全区域走出用手推正在旋转的栅栏板，在现场的汤新湘、黄帅、李凯涛大声劝阻柯俊青不要走进作业危险区域，但其本人不听劝阻，以致被正在旋转的栅栏板击中并造成被挤压受伤。

（二）事故救援情况 

事故发生后，在场人员立即拨打120急救电话。为及时抢救，中国铁建港航局集团有限公司防城港核电厂二期海工工程项目部与医院沟通，先安排车辆将伤者送往防城港市第一人民医院，中途转至赶来的120急救车。经检查后，伤者于晚上19时左右开始手术，约晚上21时20分左右，医院宣布柯俊青抢救无效死亡。

（三）现场应急处置情况

经调查，事故发生后，海工设备租赁公司事故信息报告的时间超过规定时限，未在规定的时限内向光坡镇政府、港口区应急管理局和市应急管理局报告。市应急管理局在接到市政府值班室转来的事故信息前，未接到海工设备租赁公司的事故报告（见生产安全事故报告〔2019〕第31期）；港口区应急管理局在2019年8月19日19点左右才接到电话报告事故；光坡镇政府未接到事故报告。海工设备租赁公司负责人喻万军存在事故信息迟报行为。

（四）善后处理情况

经相关部门协调和督促，海工设备租赁公司积极做好处理事故善后工作。海工设备租赁公司与死者家属于2019年8月20日达成赔偿协议，并签订了《一次性补偿协议书》，海工设备租赁公司赔偿人民币壹佰陆拾万圆（￥1600000.00元）给死者家属，善后工作基本完成。

四、事故调查基本情况

（一）事故现场调查基本情况

接到事故报告后，港口区安委办立即组织执法人员到事故发生地海工设备租赁公司预制场进行实地调查。

到达事故现场后，执法人员对预制场采取暂时停产停业处理，并调取事故相关的部分资料。

（二）相关部门、单位和人员履职情况调查。

1.港口区光坡镇政府履职情况调查。

经调查，在上级安委办统一部署下，光坡镇政府于2019年7月份起在全镇范围内开展了安全检查。7月8日到该预制场检查，并现场制作了检查记录，要求该公司在预制场区域设置安全警示标志，规范堆放好栅栏板。

2.海工设备租赁公司履行职责情况调查。

经调查，喻万军作为公司的主要负责人，黄帅作为兼职安全员，未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十四条 “生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”规定，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因。

柯俊青在进行栅栏板转吊堆码作业过程中，安全意识不足，不听劝阻走进作业危险区域，擅自用手推正在旋转的栅栏板，导致被栅栏板击中造成被挤压受伤事故发生。

（二）间接原因。

海工设备租赁公司安全管理不严。（1）海工设备租赁公司负责人和安全员无证上岗。（2）海工设备租赁公司违规发包工程给柯俊青个人。（3）当班的安全员未经专门的安全培训教育，未取得安全生产考核合格证书。

（三）事故性质。

经调查组调查认定：该事故是一起由于安全生产主体责任不落实，安全生产管理缺失，致使生产经营单位不具备安全条件而引发的生产安全责任事故。事故等级为一般事故。

五、事故责任认定及处理建议。

（一）责任认定。

1. 海工设备租赁公司对本次事故负有主要责任。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十四条 “生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”的规定，安排具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的人员履行安全生产职责。未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相关资质的单位或者个人。”的规定，将生产经营项目发包或者出租给不具备安全生产条件或者相关资质的单位或者个人。

2.海工设备租赁公司负责人喻万军对本次事故迟报负有主要责任。未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定在规定的时限内向负有安全生产监督管理职责的有关部门事故报告。

3. 柯俊青（死者），安全防范意识差，缺乏自我保护意识，违章作业，对事故发生负有责任。鉴于其已死亡，免以追究相关责任。

（二）处理建议。

1. 对海工设备租赁公司的处理建议。海工设备租赁公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”和《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相关资质的单位或者个人。”的规定规定，导致事故发生。建议由港口区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一零九条第一项规定，对其予以行政处罚。

2.对喻万军的处理建议。喻万军违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款“危险物品的生产、经营、存储单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。…… ”和《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定。建议由港口区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接负责人员处一万元以上二万元以下的罚款”第二项“危险物品的生产、经营、存储单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的”以及《生产安全事故罚款处罚规定》第三十五条“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：”第二项“迟报或者漏报事故的；”规定，对其予以行政处罚。

3.其他法律责任。在本次事故中，如有相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，相关单位应深刻吸取本次事故教训，严格落实如下防范和整改措施：

（一）海工设备租赁公司。

1.经营者要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，依法履行安全生产职责，落实企业的安全生产主体责任。

2.应当按照相关法律法规规定，制定并实施安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉并严格执行相关的安全生产规章制度和安全操作规程。

3.建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。

（二）相关部门及属地管理。

1.工信、住建、海洋等部门，要按照“管行业必须管安全、管生产必须管安全、管企业必须管安全”的要求，加强与地方政府及相关部门的沟通配合，落实好监管工作，确实做好安全生产监管执法工作。

2.港口区光坡镇政府加强属地管理，加强与相关职能部门的沟通配合，加强隐患排查治理，督促辖区生产经营单位依法经营，配合相关部门组织开展安全生产“打非治违”工作，确保辖区安全发展。

3.各部门及镇（街道）认真吸取此次事故教训，加强行业和属地管理，认真开展生产安全事故的隐患排查和治理工作，确保辖区安全发展。

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