某啤酒有限责任公司机械伤害事故

2019年12月24日5时25分，某啤酒有限某分公司包装车间一名派遣劳务工在作业过程中，佩戴的围巾被卷入纸箱成型机输送带滚筒，缠绕颈部致其窒息，经抢救无效死亡。

1．作业人员违反《安全生产通则》规定，佩戴围巾进入包装车间作业， 违反《封箱机岗位安全作业标准》规定，处理卡箱等异常时未停机。 

2．合并输箱机链道滚筒两端部分未进行隔离防护或封闭处理，安全防护不足。

1. 相关方管控不到位。洪源某劳务公司在组织职责、安全教育培训、员工行为、应急管理等工作上存在问题，说明广安工厂及广安工厂包装部未对相关方进行有效的监督管理，在相关方管控工作上不到位。 

2.事故事件管理不到位，同类型事故教训没有得到吸取。作业人员虽然接受了工厂组织“1.28”机械伤害事故等案例教育培训， 但仍没有吸取围巾绞入设备的事故教训，违规佩戴围巾进入现场作业。事故发生位置的传动滚筒没有做安全防护，说明工厂没有吸取“1.28” 事故教训，对此处的危险点进行防护，同类型事故重复发生。

3. 安全检查不到位，未能及时消除不安全行为和安全隐患。虽然工厂组织包装部、营运部等部门及相关方单位开展设备危险源辨识工作， 组织开展安全隐患数据化管理工作，但未排查出事故滚筒存在的安全隐患， 未及时发现现场违规佩戴围巾的不安全行为，说明安全检查工作落地不实。 

4．组织职责未履行，安全监管工作不到位。洪源劳务公司内部设置了 安全管理架构，但未履行岗位安全责任，没有按职责要求对进入工厂包装 车间作业人员召开班前会，也未按要求每周进行现场安全检查，其人员安 全培训、现场检查主要由工厂承担，洪源劳务公司并未履行其安全管 理责任，安全管理过分依赖工厂。  

5．安全教育培训不到位。洪源某劳务公司对事故当事人一级安全培训时间不足，培训内容缺少针对性，安全培训流于形式。根据双方安全合同中约定：洪源某劳务公司对未参加培训或培训考核不合格的人员不得安排其进场作业；实际执行中，洪源某劳务公司以人员招聘困难为由，未对安全培训考核不合格的人员进行清理，而是继续任用上岗。

6．检查与审核不到位，现场管理力量不足。洪源某劳务公司未按规定开展日常检查工作，也没有配备现场管理人员，事故当事人违章佩戴围巾在现场作业8个多小时未被及时发现和制止。

1．区域组织开展安全大检查工作，针对相关方管理、劳动防护用品使用和安全着装穿戴、包装线传动部位防护、现场安全管控情况等进行排查；组织召开事故通报及警示现场会议，反思事故发生的原因，吸取事 故教训。 

2．工厂组织开展相关方安全管理专项排查，梳理相关方安全管理协议、安全管理体系是否符合公司要求，对相关方的安全管理提出的具体要求是否有效落地，管控措施是否落实进行重点检查和整改。 

3．组织完善岗位安全作业标准培训体系，细化“七不准”的实施细则， 清晰责职，根据情况进一步量化为“七+N”，增加应急救护培训内容，组织做好员工及相关方人员安全作业标准培训工作，培训结束后定期组织各岗 位人员进行考试，巩固培训效果，考试不合格不予上岗。 

4．组织开展危险源再辨识工作，对机械伤害、车辆伤害等高风险区域划定黄线禁入标识，安全防护控制系统实行上锁管理；对链道防护、急停 措施进行检查，对损坏或需增设的紧急安全措施设施进行整改，引进安全防护的新技术、新方法，做到辨识到位、整改到位、防护落实到位。 

5．加大工厂、车间、相关方的 EHS 管理考核比重，对一线员工日常作 业期间发现的安全隐患、风险点采用正面激励。

6．对区域监控设备进行梳理，新增监控设备，做到重点机台、主要道路、人员作业区域监控全覆盖，并定期通过视频监控追溯人员违章行为， 定期进行统计分析、通报。