【事故报告-中毒】襄汾县强盛铁合金厂“2·24” 煤气中毒事故调查报告
2020年2月24日20时36分许，襄汾县强盛铁合金厂石灰车间发生一起煤气中毒事故，造成2人死亡，直接经济损失约262.2万元。
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接到事故报告后，市委、市政府高度重视，要求立即成立事故调查组提级调查。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，经临汾市人民政府批准，由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会及襄汾县人民政府等相关部门人员组成，并邀请市纪委监委参加，成立了强盛铁合金厂“2·24”煤气中毒事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经现场勘查、查阅资料、调查取证、询问相关人员和专家技术分析论证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防止类似事故发生的防范措施。
调查认定：该起事故是一起一般生产安全责任事故。
一、基本情况
1.事故单位概况
襄汾县强盛铁合金厂始建于1994年5月，位于襄汾县汾城镇李果村村北310m处。法人代表：李俊强。企业性质为：个人独资企业，领取有《营业执照》（统一社会信用代码91141023731937382x）。经营范围：生产销售生铁、铸件、锰铁合金、镍铁合金及其他铁合金相关产品，经销焦炭、钢坯、线材、钢管、矿石、矿粉、石料、石膏制品、水泥及水泥制品等。企业现有32m2盘式烧结机2台（长期停产），310m3锰铁合金高炉1座，半机械化燃气石灰窑1座，总投资7200万元。目前具备年产10万吨锰铁合金和2万吨生石灰的产能。员工人数约180人左右。
从2019年8月14日停产改造，直至2020年2月22日24时该企业一直处于停产状态。
襄汾县强盛铁合金厂有两个生产车间，分别是炼铁车间和石灰车间。2018年7月5日，襄汾县强盛铁合金厂负责人李俊强作为甲方和作为乙方的山西立恒钢铁集团股份有限公司（总经理张天福出面）就强盛铁合金厂生产经营签订了《租赁经营协议书》，内容包括租赁经营标的（强盛铁合金厂全部资产，包括石灰窑的资产）等八项内容。双方协议李俊强将其铁合金厂租赁给立恒公司自主生产经营，铁合金厂收取租金每年500万元（不含税），立恒集团租赁铁合金厂后即任命晁保龙为炼铁车间负责人，任命杨五娃为炼铁车间热风炉（煤气）负责人。强盛铁合金厂将炼铁车间租赁给立恒公司后，炼铁车间的生产经营活动由立恒公司全权负责，厂区周边关系协调及与相关监管部门的协调联系由李俊强负责，立恒公司另外给其每月80000元的费用。
该厂从2019年8月14日一直处于停产状态。2020年2月22日襄汾县企业疫情防控工作应急领导小组下发襄汾县企业疫情防控办复〔2020〕27号文件批准襄汾县强盛铁合金厂复工复产。
2.石灰车间概况
立恒集团租赁铁合金厂后只生产经营高炉炼铁合金，石灰车间没有组织生产。2019年7月，强盛铁合金厂负责人李俊强找到立恒集团法定代表人张天福，将石灰车间的生产经营权又要了回来自行组织生产，石灰车间生产石灰所用的煤气仍由炼铁车间无偿供给，双方亦没有签补充合同。2020年2月10日，李俊强与赵建荣协商将石灰车间的生产劳务承包给赵建荣，2月15日双方达成生产一吨石灰给赵建荣15元劳务费用的口头协议，当日李俊强口头任命其叔父卫长春为石灰车间厂长，该卫被任命厂长后，至此事故发生该卫因家中有事未到厂内履行厂长职责。2月18日赵建荣接手石灰车间的生产工作，截止事故发生前，双方还未签署协议。
石灰车间共有员工9名，其中全面负责人卫长春，员工卫长青、张智林、贾小叶（属于强盛铁合金厂原有职工）。生产部分承包人赵建荣，员工翟清清、韩春来、刘春生、刘培杰，这4人由赵建荣联系招录入厂，目前尚未签署劳动合同。
3.煤气系统基本情况
石灰煅烧使用的高炉煤气，是由炼铁车间高炉热风炉煤气管道末端引出的。煤气管道管径为DN500，在引接处设置有（液压蝶阀＋眼镜阀）可靠隔断阀组。该阀组后的用户分别是：铁水包烤包器、烧结机和石灰窑，除烧结机停产不使用煤气外，其余两个用户仍需要使用煤气。该煤气管道穿出烧结厂房后架空敷设进入烧结原料库，沿原料库东墙和南墙架空敷设，在南墙的煤气管道上设置有一个电动蝶阀，在蝶阀下方东侧6～7m处，设置有控制电动蝶阀开启和关闭的开关箱。阀后煤气管道穿出原料库南墙后，经过一台煤气加压机后进入石灰车间，在进入石灰窑前约2m处，设置有（手动蝶阀＋眼镜阀)的可靠隔断阀组，管道全长约300余m。原料库南墙电动蝶阀是炼铁车间与石灰车间的分界阀门，阀前（含阀门）归炼铁车间管理，阀后归石灰车间管理。各用户需要使用煤气时，需向炼铁车间负责人提出申请。停、送煤气基本程序：填写停送煤气申请表，经现场确认符合条件，双方签字后经炼铁车间负责人同意，方可停、送煤气。
二、事故发生经过、应急救援、善后处理及事故报告情况
（一）事故发生经过及应急救援过程
2020年2月24日翟清清傍晚约19时许进入石灰车间后，该车间只有两人（赵建荣、翟清清）作业。到20点30分左右，炼铁车间热风炉大班长杨五娃，在热风炉控制室观察到控制界面高炉炉顶压力出现异常下降情况（从45kpa降到35kpa），怀疑煤气系统可能泄漏，便开始沿煤气管道对煤气设施及管道查找原因。当走到原料库的煤气管道附近时，听到煤气管道内有气体流动的响声，于是便赶往石灰窑车间查看，约20时40分左右到石灰车间。当走到距石灰窑约10米的位置时，随身携带的便携式煤气报警仪发出报警声音，杨五娃拿出报警仪观看，发现报警仪的显示数值已爆表（最大量值2000ppm），随后发现距离石灰窑鼓风机东南侧约11m的地面上躺着一个人，走近一看，是石灰车间职工赵建荣，便喊他的名字，未见应答，初步判断可能是煤气中毒了。这时，石灰车间的卫长青也来到了现场，杨五娃便对卫长青说：“老赵煤气中毒了，我去停煤气，你通知救人”。卫长青说：“还有一个人”，紧接着用手机通知该厂皮卡车司机张智林把车开过来救人，随后跑到石灰窑现场找人，当跑到卷扬机操作室时，看到翟清清已倒在卷扬机操作台前的地上。此时，杨五娃紧急赶往石灰车间与炼铁车间的煤气管道分界阀处，查看阀门是否关闭，发现电动蝶阀开关箱箱门已被人掰开，电动蝶阀的开关指示灯均不亮（说明阀门处于半开启状态）。杨五娃紧急关闭蝶阀后，又匆忙返回石灰窑现场，想把赵建荣拖离现场，但未能拖动。于是便在现场对其进行胸外按压，约两分钟后杨五娃自感身体不适，紧急向车间外跑去，没跑几步便晕倒在地。
21点03分司机张智林在接到卫长青的电话后，立即电话通知炼铁车间的负责人晁宝龙。晁宝龙接到电话后立即跑出办公室，边跑边电话通知高炉炉长说“白灰厂有人员煤气中毒，带上器材和物资赶紧过来”，途中又遇见本厂职工闫一杰、黄涛、薛建、晁宝义四人，便和四人赶到事故现场，此时已先期赶到的司机张智林，看到杨五娃栽倒在地，便迅速和赶来的几个同事，依次把杨五娃、翟清清、赵建荣抬上皮卡车，随后送往襄汾县人民医院，送往医院途中，杨五娃自动苏醒，翟清清和赵建荣于22点15分左右，经抢救无效死亡。
（二）人员伤亡和经济损失
事故造成2人死亡，直接经济损失262.2万元，基本情况如下：
赵建荣，男，60 岁，身份证号：142623196011050810，山西省襄汾县汾城镇李果村人。
翟清清，男，37 岁，身份证号：142623198305100835，山西省襄汾县汾城镇薛庄村人。
（三）善后处理情况
事故发生后，襄汾县强盛铁合金厂全力开展事故善后处理工作，做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、协商赔偿、生活保障等工作。目前，事故各项善后事宜已完成。
（四）事故报告情况
事故发生后，强盛铁合金厂卫长青于2月24日晚21时30分左右向法人李俊强电话汇报，李俊强于2020年2月24日22时53分电话报告襄汾县应急管理局，市应急管理局23时56分接到襄汾县应急管理局报告。
三、事故原因和性质
由于事故现场两位当事人均已遇难，现场再无其他目击证人，也无视频监控设备，无法还原当时两人各自的行为过程，仅依据现场查看、对相关人员的交谈了解，结合询问笔录和当时高炉煤气运行的电脑记录等，2月24日晚两位遇难者事故前的作业活动可能是准备给石灰窑点火，在送煤气点火的过程中，高炉煤气大量泄漏，导致CO中毒死亡。
（一）直接原因
炼铁车间管辖的分界阀（电动蝶阀）未经允许被开启，导致高炉煤气大量（经估算约 2000m3）涌出到石灰车间内，致使作业人员翟清清和赵建荣CO中毒身亡，是造成本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.点火程序不符合煤气技术作业规定，在没有确认窑内是否具备点火条件的情况下，就引过煤气，导致煤气泄漏，是此次事故发生的间接原因之一。
2.炼铁车间关键阀门（电动蝶阀）的开、停管控有疏漏，开启未办理审批票证手续，是此次事故发生的间接原因之一。
3.发现煤气泄漏后，查找漏因有疏漏和措施延迟，应急救援人员未佩带防护器具，是此次事故发生的间接原因之一。
4.石灰车间煤气安全设施不完善是此次事故发生的间接原因之一。
5.员工安全教育培训不到位，是此次事故发生的间接原因之一。
6、襄汾县强盛铁合金厂与山西立恒钢铁集团股份有限公司就企业经营的租赁或协议部分经营项目终止，不履行书面协议约定各自的安全责任，安全职责不明也是导致该起事故发生的间接原因之一。
7.相关部门对企业安全生产监管不到位，是导致该起事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人及责任单位的认定和处理建议
（一）对有关责任人员处理建议
1.赵建荣，男，汉族，60 岁，襄汾县强盛铁合金厂石灰车间生产承包人，该赵擅自撬开阀箱，打开煤气管道蝶阀给石灰车间引气违反相关安全操作规定，造成事故发生，应当追究其刑事责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。
2.卫长春，男，汉族，65岁，襄汾县强盛铁合金厂石灰车间厂长，被任命厂长后，未尽领导职责，未按规定要求对上岗人员进行学习培训，聘用无证人员上岗，安全管理措施没落实到位，擅自放任他人破坏生产防护设施，在此次事故中，应当追究其刑事责任。
建议：由公安部门依法追究其刑事责任。
3.李俊强，男，汉族，44岁，作为襄汾县强盛铁合金厂法人，安全措施落实不细致不到位，对本起事故发生负有安全管理责任，应当追究其行政责任，给其行政处罚。
建议：由临汾市应急管理局对其依法处罚，因其系个人投资经营的独资企业，对其企业处罚后，不再对李俊强本人给予行政处罚。
4.晁宝龙，男，汉族，57岁，山西立恒钢铁集团股份有限公司派驻襄汾县强盛铁合金厂炼铁车间厂长，未履行安全管理职责，对本起事故发生负有领导责任。
建议：由临汾市应急管理局依法对其给予行政处罚。
5.杨五娃，男，汉族，41岁，山西立恒钢铁集团股份有限公司派驻襄汾县强盛铁合金厂炼铁车间热风炉班长，作为煤气大班长，发现煤气泄漏后，查找漏因有疏漏和措施延迟，对起本事故发生负有一定责任。
建议：山西立恒钢铁集团股份有限公司按规定对其作出处理，处理情况报临汾市应急管理局。
6.王永义，男，58岁，现任襄汾县汾城镇政府安监办主任，作为乡镇安全管理部门业务负责人，属地安全生产监管责任履责不到位，对此事故发生负有直接监管责任。
7.邢刚，男，34岁，中共党员，现任襄汾县汾城镇副镇长，作为分管安全的副镇长，属地安全生产监管责任履职不到位，对此事故发生负有直接领导责任。
8.李军红，男，46岁，中共党员，现任襄汾县汾城镇镇长，作为乡镇主要负责人，属地安全生产监管责任尽职不到位，对此事故发生负有领导责任。
9.贾敏，男，52岁，中共党员，现任襄汾县工信局发展服务股股长，作为行业主管部门业务负责人，行业安全生产主管责任履责不到位，对此事故发生负有管理责任。
10.任端阳，男，42岁，现任襄汾县工信局副局长，作为行业主管部门分管领导，行业安全生产主管责任履职不到位，对此事故发生负有直接领导责任。
11.肖军强，男，49岁，现任襄汾县工信局党组书记、局长，作为行业主管单位主要领导，行业安全生产主管责任尽职不到位，对此事故发生负有领导责任。
12.郭峰，男，32岁，现任襄汾县应急局副股长，作为安全生产监管部门业务责任人，安全生产监管责任履责不到位，对此事故发生负有监管责任。
13.吴瑞，男，34岁，现任襄汾县应急管理局副局长，作为安全生产监管部门分管领导，安全生产监管责任尽职不到位，对此事故发生负有领导责任。
14.里培杰，男，49岁，现任襄汾县应急管理局党组书记、局长，作为安全生产监管部门主要领导，安全生产监管责任尽职不到位，对此事故发生负有领导责任。
以上王永义、邢刚、李军红、贾敏、任端阳、肖军强、郭峰、吴瑞、里培杰，按照干部管理权限，由纪委监委依法依规做出处理。
（二）对有关责任单位处理建议
15.襄汾县强盛铁合金厂主体责任落实不到位，人员培训不到位，安全管理不到位，对该起事故的发生负有安全主体责任。
建议：由临汾市应急管理局依法对其给予行政处罚。
16.山西立恒钢铁集团股份有限公司对员工的管理不到位，对该起事故的发生负有管理责任。
建议：由临汾市应急管理局依法对其给予行政处罚。
17.襄汾县人民政府向临汾市人民政府做出深刻书面检查。
五、事故防范措施和建议
（一）全市各级各有关部门要认真吸取襄汾县强盛铁合金厂“2·24”煤气中毒事故的教训，牢固树立“科学发展、安全发展”理念，坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，全面加强安全生产工作。工信、应急以及其它有关部门要加大对冶金等行业的监督检查和行政执法力度，督促企业落实安全生产主体责任，排查治理安全隐患，严格执行安全生产法律法规及有关规定。
（二）要深刻吸取此次事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任，着力提高安全生产规章制度的执行力，切实加强以下管理：
1.加强对停、送煤气的作业管理，提高企业的执行力。
2.严格执行危险作业管理制度，严格《危险作业票》的办理审批，强化煤气作业过程确认制。
3.加强安全培训教育，提高煤气作业的安全意识。
4.严格执行“先点火，后送气”的点火程序，按照《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）规定，完善煤气设施。
（三）襄汾县政府要加强对企业的安全监管，举一反三，督促有关部门严格履行安全监管职责，加大执法力度，形成监管合力，依法监督企业把各项安全生产管理制度和规定落到实处,消除事故隐患，遏制各类事故的发生。
襄汾县强盛铁合金厂
“2·24”煤气中毒事故调查组
2020年5月13日