二楼抛垃圾坠亡！安徽宿州市高新区标准化厂房“2019.11.15”建筑亡人事故调查报告

2019年11月15日，市高新区标准化厂房四期工程发生一起建筑施工生产安全事故，1人死亡。

事故发生后，经市政府同意，市安委办依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由市应急、住建、工会、纪委监委等部门，并聘请专家组成的“2019.11.15”建筑亡人事故调查组。调查组通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人和单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设单位及项目情况

宿州市高新建设投资有限责任公司，成立于2012年4月27日，营业期限：长期。住所：安徽省宿州市***，统一社会信用代码：913413***，法定代表人：甄乐明，注册资本：贰拾亿圆整。经营范围：市高新技术产业开发区基础建设、水利设施建设、保障性安居工程、工业地产、房产和公共配套设施项目的租赁、投资、建设和管理，商业配套项目的开发、建设和销售，土地整理及开发，国有资产管理，股权投资，高新区重大项目和基础设施投资和管理（依法须经相关部门批准的项目，经批准后方可开展经营活动），类型：其他有限责任公司。

宿州高新技术产业开发区整体城镇化（一期）项目标准化厂房（四期地块一）工程项目(以下简称标准化厂房项目)位于宿州市高新技术产业开发区****，灵溪路以东，锐富科技以北，总用地面积约68008平米，总投资约1.03亿元，总建筑面积约10万平米，建设内容主要包括标准化厂房11栋，其中3栋6层框架结构，7栋4层框架结构，1栋钢结构，事发地在6#楼二楼平台。

（二）施工单位情况

曙光建设有限公司，成立于2013年9月9日，营业期限2013年9月9日到2033年9月8日。住所：浙江省台州市****，统一社会信用代码：913310810****，法定代表人：林作川，注册资本：叁亿零陆拾捌万元整，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、铁路工程、公路工程、土石方工程、建筑装修装饰工程，建筑机电安装工程、地基与基础工程、古建筑工程、园林绿化工程、消防设施工程施工、工程测量服务；工程勘察服务、工业与民用建筑工程设计；工程造价咨询服务、其他工程技术咨询服务；工程项目管理服务；建筑劳务分包；建材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。类型：有限责任公司（法人独资）。

（三）监理单位情况

宿州市峙恒建设监理事务所，成立于1995年7月14日，统一社会信用代码：91341300****，法人代表：潘峰，注册资本：叁佰万圆整，住所：安徽省宿州市东昌小区1号楼，经营期限：长期，类型：集体所有制，经营范围：建设及其咨询服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（四）相关人员情况

1.韩小六，男，53岁。为瓷砖铺贴班组工人，事故中死亡。

2.汤胜利，男，54岁，宿州市峙恒建设监理事务所标准化厂房项目工程项目监理部总监理工程师。

3.李昌国，男，45岁，曙光建设有限公司宿州高新标准化厂房工程项目部安全部门负责人。

4.王彦雅，男，61岁，曙光建设有限公司宿州高新标准化厂房工程项目部项目经理。

5.任清龙，男，56岁，宿州市高新建设投资有限责任公司标准化厂房现场负责人。

6.甄乐明，男，50岁，宿州市高新建设投资有限责任公司总经理。

二、事故经过及应急处置情况

2019年11月15日上午，韩小六、白琴娃、黄志昌等工人在6#楼二楼卫生间贴瓷砖。中午11点30分下班后，韩小六、白琴娃仍留在现场加班，打扫卫生至12点30分，韩小六在抛扔垃圾时，从二楼摔落地面。

事故发生后，项目部现场管理人员即报项目经理王彦雅，王彦雅安排副经理李昌国、安全员陈颢元等前往现场处置。现场工人白琴娃拨打120急救车并同工友黄志昌随120急救车将韩小六送至市立医院救治。当晚22时市立医院对韩小六实施手术，次日凌晨两点，韩小六手术后被送入医院重症监护室观察治疗。

11月25日，韩小六家属要求将其转院至南京治疗，在市立医院没有同意的情况下，家属自行调来移动ICU急救车，于当晚21时将韩小六送上车，期间韩小六病情急剧恶化，其家属又申请恢复住院治疗，11月27凌晨3点，韩小六在市立医院死亡。

事发后，高新区相关部门积极协商相关方开展善后工作，并于30日同韩小六家属达成赔偿协议，善后工作结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

韩小六安全意识淡薄，未充分认识作业场所安全风险，未佩戴安全帽违章作业，是导致事故的直接原因。

（二）间接原因

1.曙光建设有限公司宿州高新区标准化厂房项目部安全生产制度落实不严格，日常管理松懈，现场管理不力，员工安全教育培训不到位。

2.宿州市峙恒建设监理事务所宿州标准化厂房项目监理部履行监理职责不到位。

3.宿州市高新建设投资有限责任公司对施工单位安全生产监督检查不到位。

四、事故性质认定

该事故是一起作业人员违反安全生产制度，相关单位监督管理不到位而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

韩小六，曙光建设有限公司标准化厂房项目部瓷砖铺贴工人，负事故直接责任。鉴于其在事故中死亡，不对其追究责任。

（二）对相关责任人员的处理建议

1.王彦雅，曙光建设有限公司标准化厂房项目部项目经理，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，安全生产第一责任人的责任意识不强，项目部安全生产制度执行不严，风险隐患排查整治不力，从业人员安全生产教育和培训不认真，负事故主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议对其处以上年度收入30％的罚款。

2.李昌国，曙光建设有限公司标准化厂房项目部安全部门负责人，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，现场监管不到位，未及时发现并制止员工的违章行为，负事故直接管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条之规定，建议对其处5000元的罚款。

3.汤胜利，宿州市峙恒建设监理事务所宿州高新标准化厂房项目监理部总监理工程师，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，对项目安全生产监理不力，负监理失职责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第四十五条之规定，建议对其处5000元罚款。

4.任清龙，宿州市高新建设投资有限责任公司现场负责人，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，督促施工单位落实安全生产制度不严格，制止和纠正“三违”行为不力，负事故管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第四十五条之规定，建议对其处3000元罚款。

5.甄乐明，宿州市高新建设投资有限责任公司总经理，未能有效督促、检查施工单位安全生产工作，及时消除生产安全隐患，负事故领导责任。责成其向市安委办做出深刻书面检查。

（三）对相关责任单位的处理建议

曙光建设有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条、第四十一条的规定，未有效履行安全生产法定责任，未及时发现并消除事故隐患，未严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，负事故主要责任。鉴于该公司能积极主动处理善后，认真配合事故调查，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议对其处25万元的罚款。

六、防范及整改措施

（一）曙光建设有限公司要深刻吸取事故教训，进一步完善安全管理制度与安全操作规程，严格制度的执行。要把作业现场风险防范与隐患排查治理放在重中之重，切实加强对外包作业项目与人员的管理，做好临边防护等安全保障措施，确保现场人员防护与安全管控措施落实到位。针对该起事故暴露出来的问题，认真排查并消除管理盲区与事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。

（二）宿州市峙恒建设监理事务所要严格履行法定监理职责，加强监理过程安全管控，完善监理管控资料，督促施工单位落实安全生产措施，严防生产安全事故发生。

（三）宿州市高新建设投资有限责任公司要认真履行安全生产责任，严格执行有关安全生产的法律、法规和建筑行业安全规章、规程，加强施工单位安全生产管理，采取有效措施防范生产安全事故。

（四）高新区管委会要以此事故为鉴，深入开展警示教育，组织相关部门和单位在全辖区、全行业开展安全隐患大排查大整治专项行动，坚决消除监管盲区与隐患死角，切实做到警钟长鸣，确保建筑施工安全。