某钢厂（铲）车辆伤害事故调查报告

2019年9月7日16时34分, 广西盛隆冶金有限公司原料场员工黄艳兴，在广西盛隆冶金有限公司原料大棚堆场作业区西面清扫水沟盖板卫生时，被铲车撞倒碾压，送防城港市第一人民医院抢救无效死亡。

一、 事故概述

（一）事故时间：2019年9月7日16时34分。

（二）事故地点：广西盛隆冶金有限公司原料场大棚东侧。

（三）事故类型：车辆伤害。

（四）死伤人数：1人死亡。

二、 事故单位及相关事故车辆人员基本情况

（一）事故单位基本情况。事故单位广西盛隆冶金有限公司(以下简称:广西盛隆公司)基本情况

 广西盛隆公司，法定代表人:柯雪利，统一社会信用代码:914506007XXXXXXXXX，公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，2003年6月27日注册成立，注册登记机关:防城港市工商行政管理局，公司地址:防城港市港口区公车镇垭港村，营业期限: 2003年6月27日至2023年6月16日。公司经营范围:金属镍及镍合金系列产品、不锈钢、中宽带钢、钢筋混凝土用热轧钢筋、高速线材、焦化及附属产品的生产和销售，石子、石灰矿开采加工销售;货物进出口、技术进出口。

（二）事故车辆基本情况。事故车辆为柳工ZL50CN轮式装载机（铲车“58”号标识），整机长8.03米，整机宽2.75米，整机高3.47米，铲斗宽2.97米，铲斗容量1.8-5.6立方米。事故车辆归广西盛隆公司生产运输部管理，承担原料场生产作业。

（三）人员基本情况。

肇事者何恒武，男，壮族， 1985年11月16日出生，身份证号：4507031985XXXXXXX，小学文化，住址：广西钦州市钦北区大直镇那桃村委会雷直村12号。持有装载机操作证，操作证编号：1431801120610，使用期限2018年07月05日至2024年07月04日。2018年7月27日, 何恒武与广西盛隆公司签订劳动合同，劳动合同期限为三年，自2018年7月27日至2021年7月26日止，岗位（工种）为铲车司机，参加广西盛隆公司员工“四级”安全教育培训和考核。

死者黄艳兴，女，56岁，壮族，身份证号：45062119630XXXXXX，家庭住址：广西上思县平福乡公安村板晃屯14号，2019年3月15日，黄艳兴与广西盛隆公司签订离退休人员聘用协议，协议期限为一年，自2019年3月15日至2020年3月14日止。2019年7月22日入职广西盛隆公司原料场，工种为皮带工（从焦化厂原工种皮带工转岗到原料场新工种皮带工），参加广西盛隆公司转岗、复工“三级”安全教育培训和考核。9月7日，在广西盛隆公司原料场清扫水沟盖板卫生时，安全意识淡薄，作业前未对现场进行危险辨识，站位不当，被正在作业的58#铲车撞倒碾压，经送防城港市第一人民医院抢救无效死亡。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

 （一）事故发生经过

      2019年9月7日16时10分许，原料场一车间原料班班长杜章初根据生产需求，通知生产运输部58#铲车司机何恒武驾驶铲车到原料大棚东侧氧化铁皮堆场进行转堆作业。16时27分，何恒武到达作业现场并电话咨询杜章初具体转堆需求。16时30分左右，杜章初赶到并现场告知何恒武需将堆在大门南侧的氧化铁皮转移到大门北侧场地，腾出南面场地以便堆放刚运来的三车钢渣粉。杜章初离开现场后，16时34分左右，铲车司机何恒武开始作业，在运送第四斗料的时候，看到有一个女工在料场大门口附近扫地比较危险，所以在完成运送第六斗料倒车时，何恒武驾驶铲车改变原来的作业方向和线路，向作业区西面方向倒车，倒车约18米后将背对铲车正在清扫水沟盖板卫生的清洁工黄艳兴撞倒碾压。何恒武立即打电话给车队班长陈伟杰，随后，广西盛隆公司有关领导等人赶到现场，开展救援，将黄艳兴送往防城港市第一人民医院抢救，经诊断已无生命特征，医生宣告其已死亡。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，市应急局及公安部门第一时间组织人员赶赴事故现场，对事故现场进行了现场勘察、调查取证，并向事故现场相关人员调查核实有关情况。广西盛隆公司与黄艳兴家属协商事故善后处理并签订了赔偿协议，事故善后及赔偿工作已经完结。

四、事故性质及原因分析

（一）事故性质

这是一起交叉作业安全防护措施落实不到位而导致的一般生产安全责任事故。

（二）事故直接原因

广西盛隆公司生产运输部铲车司机何恒武违反安全技术操作规程，在没有认真观察确认车后方是否安全的情况下，盲目倒车是造成此次事故的直接原因。

（三）事故间接原因

1.2019年9月7日16时10分许, 广西盛隆公司原料场一车间原料班班长杜章初安排生产运输部58#铲车司机何恒武驾驶铲车到原料大棚东侧氧化铁皮堆场进行转堆作业，明知作业区域有清洁人员正在打扫卫生的情况下，没有对作业区域正在进行打扫卫生的人员进行清场，安全防护措施落实不到位，是导致此起事故发生的原因之一。

2.转岗从业人员黄艳兴安全培训学习时间和岗位安全培训内容与实际不符，培训时间不符合《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全生产监督管理总局令第3号）的有关规定,黄艳兴转岗、复工“三级”安全教育登记卡为56学时。2019年7月22日，黄艳兴从焦化厂转岗到原料场实际从事工作为清洁工，而原料场新员工班组安全教育考试试题中，有关岗位安全操作规程内容与实际从事工作不符，是导致此起事故发生的原因之一。

五、责任认定和处理建议

（一）广西盛隆公司安全管理不到位，在安排生产运输部58#铲车司机何恒武驾驶铲车到原料大棚东侧氧化铁皮堆场进行转堆作业，明知作业区域有清洁人员打扫卫生的情况下，没有对作业区域正在进行打扫卫生的人员进行清场；转岗从业人员黄艳兴安全培训学习时间和岗位安全培训内容与实际不符、培训时间不符合《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全生产监督管理总局令第3号）的有关规定，黄艳兴转岗、复工“三级”安全教育登记卡为56学时，2019年7月22日，黄艳兴从焦化厂转岗到原料场实际从事工作为清洁工，而原料场新员工班组安全教育考试试题中，有关岗位安全操作规程内容与实际从事工作不符。其行为违反《JGJ33-2012建筑机械使用安全技术规程》第5.10.2条和《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条、第四十一条的规定，对事故的发生负有责任。建议由防城港市应急局依法对广西盛隆公司进行行政处罚，并约谈广西盛隆 公司主要负责人。

（二）黄金水, 广西盛隆 公司原料场场长,负责原料场全面工作。对场内作业人员、车辆没有履行相关管理职责，安全管理不到位，对该起事故发生负有直接管理领导责任。建议由防城港市应急局责成广西盛隆公司依据有关法律法规及公司相关管理规定对其给予处理，处理情况报防城港市应急局备案。

（三）李生栋, 广西盛隆公司生产运输部经理,负责生产运输部全面工作。安全管理不到位，未认真督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。对该起事故发生负有直接管理领导责任。建议由防城港市应急局责成广西盛隆公司依据有关法律法规及公司相关管理规定对其给予处理，处理情况报防城港市应急局备案。

（四）杜章初，广西盛隆公司原料场一车间原料班班长，班组长是班组安全第一负责人，安全意识淡薄，明知作业区域有清洁人员正在打扫卫生的情况下，没有对作业区域正在进行打扫卫生的人员进行清场，在没有确保铲车作业区域安全的条件下，就安排58#铲车司机何恒武驾驶铲车到原料大棚东侧氧化铁皮堆场进行转堆作业，安全防护措施落实不到位，对该事故的发生负有直接管理责任。建议由防城港市应急局责成广西盛隆公司依据有关法律法规及公司相关管理规定对其给予处理，处理情况报防城港市应急局备案。

（五）何恒武, 广西盛隆公司生产运输部铲车司机, 违反《广西盛隆公司安全操作规程》，在没有认真观察确认车后方是否安全的情况下，盲目倒车造成此次事故的发生，对该事故的发生负有直接责任。建议由防城港市应急局责成广西盛隆公司依据有关法律法规及公司相关管理规定对其给予处理，处理情况报防城港市应急局备案。

（六）黄艳兴,广西盛隆公司原料场清洁工,安全意识淡薄，作业前未对现场进行危险辨识，站位不当，导致事故发生，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、  事故防范措施和整改建议

（一）广西盛隆公司要加强本企业管理，落实企业主体责任。强化对新（转岗）入职员工的安全教育培训和安全生产监督管理，切实解决安全培训和现场安全监管重形式走过场的问题。进一步提高全员安全防范意识。

（二）严格执行铲车（叉车）安全操作规程，加强驾驶人员操作技能培训，杜绝违章操作。

（三）修订完善清洁工岗位安全操作规程，采取行之有效的安全防范措施，杜绝此类事故的发生。

（四）加强原料场内作业规范管理，车辆作业前要进行现场清理，设置警示牌、警戒范围，作业区域禁止交叉作业，必要时指派专人在现场对铲车作业进行监督和指挥。
   （五）加强公司内部各厂部的沟通联系，形成联动管理机制，提高管理效果，杜绝各类安全生产事故的发生。