设备未停机，违规检修！江苏盐城锦能达石油机械有限公司“5•25”一般高处坠落事故调查报告
2019年5月25日上午8时03分，位于建湖县高作镇的盐城锦能达石油机械有限公司锻压车间发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约93万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府《生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）规定和全市安全生产电视电话会议精神相关要求，市政府委托市应急管理局会同市公安局、总工会等部门和单位组成事故调查组对该起事故进行调查。同时，事故调查组邀请市监委派员，并聘请技术专家参加事故调查。事故调查组通过查勘事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据技术专家组的鉴定意见，现已查明事故发生的经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，对相关事故责任单位和责任人员提出了处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况及有关情况
（一）事故发生单位概况
盐城锦能达石油机械有限公司（以下简称锦能达公司），
位于建湖县高作镇西站工业园区，江苏盐城建湖县明珠西路668号，属于专用设备制造业行业，注册资本金100万元整，法定代表人崔洪权，统一社会信用代码91320925586649455Y，该公司成立于2011年12月5日，经营范围：石油机械、工程机械及配件制造、销售；自营和代理各类商品和技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。主要从事加工各类行星架坯件等模锻件，经锻压一次成型。
（二）事故所在车间情况
该公司厂房面积约1900平方米，有下料车间和锻造车间各一个。发生事故的锻造车间东西长约25米，南北宽约21米，拥有750kw中频感应加热炉，750kg空气锤，摩擦压力机，冲床等多台大型锻造设备。（设备布置情况见图1）。
图1 事故现场勘查示意图
（三）事发设备有关情况
1 . 摩擦压力机情况
事故发生在摩擦压力机二层平台，距地面约4.3米，二层平台四周设有高1.1米的护栏。公司于2011年购进25000KN双盘摩擦压力机，JA53-2500A型，青岛聚鑫锻压机械有限公司生产。外观尺寸7000×5300×9780mm，机器重194T,顶料方式：液压顶料，主电机功率111KW×2,最大顶料力80T，最大顶料行程250mm，公称力2500T，滑块行程800mm，行程次数9次/分钟，装模高度700m，工作台垫板厚度280mm，工作台面尺寸:左右1200mm，前后1560mm,滑块底面尺寸：左右1060mm，前后1560mm。
2. 摩擦压力机工作原理
经查阅相关资料，摩擦压力机是一种采用摩擦驱动方式的螺旋压力机，又称双盘摩擦压力机，它利用飞轮和摩擦盘的接触传动，并借助螺杆与螺母的相对运动原理而工作。主要用于机械制造、汽车、拖拉机和航空等工业中的冲压车间、锻造车间及模锻车间，也可进行冲裁。
其工作原理为：电动机通过三角带带动主轴和装在主轴上的摩擦盘旋转(从机器左侧看为顺时针旋转)，当主轴达到额定转速时，压力机进入工作状态。
按压自动工作按钮，制动器松开，左侧操纵气缸进气，主轴向右移动，左摩擦盘压紧飞轮，由于螺旋副作用使飞轮的转动转变为滑块向下的直线运动，并储蓄能量，当滑块接近工件时，速度达到最大值滑块与工件接触，飞轮释放能量，使工件变形，此时滑块处于最下位置。在滑块接触工件的同时，换向开关发出信号，使左操纵气缸排气，主轴复位，并接通主轴右端操纵的电磁阀，右操纵缸通气。主轴向左移动，右摩擦盘压紧飞轮，飞轮做相反旋转，带动滑块上升，当滑块上升到预定位置，右操作缸排气，主轴复位，滑块向上滑行，制动器制动，滑块停在最高位置，一个工作循环结束。
发生事故的摩擦压力机现场图片如下：
（四）锻造车间工作分工情况
锻造车间共有9名工人，其中，刘为洋任生产厂长、车间主任兼安全员。锅炉工：刘成彬、徐兆林；摩擦压力机操作工：陆广波；机械手操作工：朱文山；辅助工：王加友、赵洪亮、余来焕、曾为标。曾为标主要负责检收冲床冲压出的边角料。另外，曾为标配合陆广波在每天上午6点50分前和下午12点左右，摩擦压力机开机前对其进行螺栓紧固等维护保养。正常操作时，陆广波和曾为标一起攀上平台，一人操作，一人监护。
二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2019年5月25日上午7时50分左右，摩擦压力机在完成10个批次物品后，发现物品外观质量不好，需调整模具。操作工陆广波按动操作台上按钮实施停机后，陆广波和朱文山来到摩擦压力机南侧对模具进行调整和紧固螺栓，约8分钟左右模具调整完毕。8时01分，曾为标未穿戴安全带等高处作业劳保用品，从压机东侧铁制爬梯爬上约4.3米高的摩擦压力机二层平台检查飞轮螺栓。8时02分，陆广波和朱文山一前一后从摩擦压力西侧绕道至北侧操作台前。此时，有操作人员按动了摩擦压力机启动按钮，设备启动，8时03分，曾为标从摩擦压力机二层平台上抛落至设备北侧地面。
（二）事故救援及善后处理情况
现场人员发现曾为标抛落地面时，头部朝南，趴在地面，立即向生产厂长刘为洋报告。8时13分，刘为洋赶到现场并拨打了 “120”急救电话。约8时30分，“120”救护车赶到现场将伤者送至建湖县人民医院北院实施抢救。9时左右，曾为标经抢救无效死亡。护送曾为标去医院抢救的总经理崔洪权立即拨打“110”，并于10时左右向高作镇经贸中心报告事故情况。高作镇政府在初步核实后，于12时左右向县应急管理局报告。当日上午，高作镇安监站、派出所和县刑警大队派员察看了事发现场。
（三）善后处理情况
事故发生后，高作镇政府和高作镇派出所协助开展善后处理工作，稳控死者家属情绪。2019年5月28日，锦能达公司与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
曾为标，男，1968年9月2日出生，公民身份号码：320925196809026116，住址：建湖县钟庄街道钟西居委会光芒组17号。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约93万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
违反《生产设备安全卫生设计总则》（GB 5083-1999）第5.10.2条“需要进行检查和维修的部位，必须能处于安全状态。需要定期更换的部件，必须保证其装配和拆卸没有危险”要求及违反企业制定的《摩擦压力机安全操作规程》第13条“飞轮转动时不允许机床调整，不允许任何人上维修护栏进行维修工作”要求。车间工人曾为标在摩擦压力机未断电停机情况下，未穿戴安全带，违规进入摩擦压力机二层平台，对飞轮螺栓进行检查紧固，被恢复运行的飞轮甩落至设备北侧8.7米的地面。
（二）间接原因
1.安全教育培训缺失。锦能达公司违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号）第五条“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业”的规定。曾为标经常在坠落高度基准面2米以上有可能坠落的摩擦压力机二层平台作业，未取得高处作业特种作业操作证，违规从事高处作业。也未对其进行专门的安全技术交底。
2.安全警示标识设置缺失。锦能达公司在易发生坠落的高处作业场所等地点未设置“当心坠落”安全标志；在易发生机械卷入、轧压、碾压、剪切等机械伤害的作业地点未设置“当心机械伤人”安全标志；设备检维修也未设置“设备停电检维修”警示牌。
3.危险作业管理缺失。锦能达公司未严格落实危险作业安全管理责任，未认真进行风险辨识，未对设备运行、检维修、高处作业进行危险识别并落实安全保障措施，未严格执行危险作业票证审批制度，现场监护不到位，未佩戴安全带即进行高处作业。
4.事故隐患排查治理缺失。锦能达公司未按规定根据该公司的生产经营现状特点进行安全风险辨识评估，安全检查和隐患排查整改监控不到位，事故防范措施不落实，未能及时发现并消除生产现场和安全管理中存在的“三违”行为和事故隐患。
5.建湖县高作镇政府、建湖县应急管理局安全监管工作不到位。安全检查和隐患排查整改工作不实不细，对企业规范化管理要求不高。
（三）事故性质
经调查认定，盐城锦能达石油机械有限公司“5·25”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、相关部门和单位履职情况
（一）高作镇人民政府
今年以来，该镇围绕企业主体责任落实、双重预防机制建设、隐患治理、行政执法等重点工作，推动全镇安全生产工作。
镇安监站作为全镇安全生产工作综合管理机构，配备了3名工作人员，具体工作如下：一是召开会议专题落实市县重要会议精神。三次召开了全镇各条线安全会议、安委会全体成员会议和安全生产专题会议对安全生产工作进行部署，并下发了大检查大整治专项行动方案。行动开展以来，共开展大检查2次、专项检查1次、安全督查（抽查）4次，共检查企业49家，复查22家，累计排查隐患204条，均全部落实整改措施。今年年初，该镇与锦能达公司签订了《安全生产目标责任状》，根据该镇《2019年度安全生产监督检查计划》安排，1月份，镇安监站对锦能达公司开展了安全检查，共排查整改3条安全隐患。根据专项行动部署，5月份，镇安监站到锦能达公司共排查5条安全隐患，并出具整改指令，要求5月30日前完成整改。
经查，高作镇人民政府安全生产工作虽按要求部署落实，但对企业未进行安全风险辨识、未设置安全标志等问题督促整改不到位。存在大检查大整治专项行动开展不力、隐患排查治理力度不大等问题。
（二）建湖县应急管理局
今年以来，该局按照省市工作部署，在全县重点开展了“防风险、除隐患、遏事故”专题大排查大整治活动。工商贸科作为该局负责工商贸企业安全监管的职能科室，依照活动部署，结合年度安全生产监管执法检查计划和重点监管企业名单的有关要求，着重在冶金铸造、粉尘涉爆、有限空间、非煤矿山、烟花爆竹等重点行业领域，围绕落实主体责任、开展教育培训、现场风险辨识、隐患排查治理等方面开展监管执法。一是对冶金企业开展执法检查，对主要负责人进行安全生产约谈。二是对粉尘涉爆企业开展全面隐患排查，落实了县镇两级管控责任。三是对全县涉及有限空间作业的工贸企业进行了专项整治，明确县和镇区的监管责任。
经查，建湖县应急管理局安全生产工作虽按要求进行了部署，对重点监管企业进行了监督管理，但对一般非重点监管工贸企业进行安全风险辨识、隐患排查治理等问题检查不到位；对镇安监站开展监管业务工作监督检查、指导不到位。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故相关人员责任认定及处理建议
1．陆广波，男，锦能达公司锻造车间双盘摩擦压力机仪表操作工。未认真履行岗位安全生产职责，未挂“停电检修牌”即进行停电检修作业；涉嫌复机操作，复机操作时对周围环境风险认识不足，检查不细，对曾为标违章冒险作业行为失察，对事故的发生负有责任。建议由公安机关进一步侦查。
2．刘为洋，男，锦能达公司生产厂长、车间主任兼安全员。其安全员证书未按规定进行复培，未认真履行安全生产管理职责，对现场疏于管理，对作业人员违章作业行为失察；未如实记录安全检查、隐患排查情况；对作业人员开展安全教育培训和安全技术交底不到位，事发现场未设置“防机械伤害”和“防高处坠落”安全警示标示和应急处置卡，对事故的发生负有直接管理责任，建议由建湖县应急管理局对其进行行政处罚。
3．崔洪权，男，锦能达公司法定代表人、总经理。作为公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，企业主体责任不落实，未严格落实安全生产责任制，未制订危险作业工作程序，对作业现场疏于管理，生产现场未设置“防机械伤害”和“防高处坠落”安全警示标示和应急处置卡，员工培训不到位，对事故的发生负主要领导责任。建议由建湖县应急管理局对其进行行政处罚。
4. 谢家骏，男，高作镇安监站站长，负责镇安监站全面工作，今年两次组织对锦能达公司进行安全检查，但对企业未进行安全风险辨识、未设置安全标志等问题督促整改不到位。对事故的发生负有管理责任。建议建湖县监委对其给予诫勉谈话。
5. 杜飞，男，中共高作镇党委组织委员，分管镇安全生产工作，对分管工作监督、检查、指导不到位，对事故的发生负有领导责任。建议建湖县监委对其给予提醒谈话。
6．乔广龙，男，建湖县应急管理局工商贸科负责人，负责全县重点工商贸企业安全监管工作，对镇区工贸企业安全监管工作督查、指导不力，开展工贸行业安全生产大排查大整治活动不到位，对事故发生负有监管责任。建议建湖县应急管理局对其给予提醒谈话。
（二）因在事故中死亡，免予追究责任人员
曾为标，男，锦能达公司锻造车间作业人员，从事摩擦压力机维保工作。安全意识淡薄、违章作业。在无人监护、且未采取可靠安全防护措施的情况下，擅自爬上摩擦压力机二层操作平台进行检维修，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（三）事故相关责任单位的处理建议
锦能达公司。锦能达公司生产安全管理工作主体责任不落实，公司安全员未按规定进行复培；生产现场疏于安全管理，对员工违章作业行为失察；安全隐患排查治理工作不实，未进行安全风险辨识；对作业人员开展安全教育培训和安全技术交底不到位，事发现场未设置“防机械伤害”和“防高处坠落”安全警示标志和应急处置卡，对事故的发生负有主要责任。建议由建湖县应急管理局对其进行行政处罚。
（四）问责单位建议
建议建湖县高作镇政府向建湖县人民政府作深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）锦能达公司要深刻吸取这起事故教训，严格按照《安全生产法》、《江苏省安全生产条例》等法律法规，履行各项安全生产法定职责，按照“一必须、五到位”的要求，严格落实安全生产主体责任。要强化源头治理，重视安全设施“三同时”工作管理，建立健全并严格落实安全生产责任制，认真组织对现场作业人员的安全生产教育培训和技术交底，严格执行危险作业程序和审批制度，强化安全检查和隐患排查工作，做好岗位风险辨识和安全警示标志、应急处置卡设置工作，落实有效管控措施,坚决杜绝“三违”行为。
（二）建湖县高作镇政府、建湖县应急管理局要进一步加大对工贸行业安全监管力度，按照“全覆盖，零容忍，严执法，重实效”的要求，继续深入开展安全大排查大整治工作，对在检查中发现的企业安全生产主体责任不落实、安全投入不足、安全措施不到位、违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为要按照相关法律规定予以坚决处理，及时消除各类事故隐患，防止类似事故再次发生。
（三）建湖县政府要认真分析事故原因，深刻吸取事故教训，认真组织对辖区内防机械伤害、防高处坠落发生的专项排查，对发现的问题要及时督促企业整改到位。要将该起事故处理情况及时在全县范围内进行通报。要认真开展作业现场安全隐患排查和打非治违专项整治工作，坚决遏制事故多发频发势头，加大对非法违法行为的打击力度，确保全县安全生产形势稳定向好。